Kamis, 15 Juli 2010

http://www.sejarah-komputer.com/wp-content/uploads/2009/03/sejarah-komputer-keempat.jpg
Sejarah Komputer Generasi Keempat

by Sejarah Komputer
in Perkembangan Komputer, sejarah komputer

2 Comments
Berikut Sejarah Komputer Generasi Keempat…

Setelah IC, tujuan pengembangan menjadi lebih jelas: mengecilkan ukuran sirkuit dan komponenkomponen elektrik. Large Scale Integration (LSI) dapat memuat ratusan komponen dalam sebuah chip. Pada tahun 1980-an, Very Large Scale Integration (VLSI) memuat ribuan komponen dalam sebuah chip tunggal.

Ultra-Large Scale Integration (ULSI) meningkatkan jumlah tersebut menjadi jutaan. Kemampuan untuk memasang sedemikian banyak komponen dalam suatu keping yang berukurang setengah keping uang logam mendorong turunnya harga dan ukuran komputer. Hal tersebut juga meningkatkan daya kerja, efisiensi dan keterandalan komputer.

sejarah komputer generasi keempat

Chip Intel 4004 yang dibuat pada tahun 1971 membawa kemajuan pada IC dengan meletakkan seluruh komponen dari sebuah komputer (central processing unit, memori, dan kendali input/output) dalam sebuah chip yang sangat kecil. Sebelumnya, IC dibuat untuk mengerjakan suatu tugas tertentu yang spesifik. Sekarang, sebuah mikroprosesor dapat diproduksi dan kemudian diprogram untuk memenuhi seluruh kebutuhan yang diinginkan. Tidak lama kemudian, setiap perangkat rumah tangga seperti microwave oven, televisi, dn mobil dengan electronic fuel injection dilengkapi dengan mikroprosesor.

Perkembangan yang demikian memungkinkan orang-orang biasa untuk menggunakan komputer biasa. Komputer tidak lagi menjadi dominasi perusahaan-perusahaan besar atau lembaga pemerintah. Pada pertengahan tahun 1970-an, perakit komputer menawarkan produk komputer mereka ke masyarakat umum. Komputer-komputer ini, yang disebut minikomputer, dijual dengan paket piranti lunak yang mudah digunakan oleh kalangan awam. Piranti lunak yang paling populer pada saat itu adalah program word processing dan spreadsheet. Pada awal 1980-an, video game seperti Atari 2600 menarik perhatian konsumen pada komputer rumahan yang lebih canggih dan dapat diprogram.

Pada tahun 1981, IBM memperkenalkan penggunaan Personal Computer (PC) untuk penggunaan di rumah, kantor, dan sekolah. Jumlah PC yang digunakan melonjak dari 2 juta unit di tahun 1981 menjadi 5,5 juta unit di tahun 1982. Sepuluh tahun kemudian, 65 juta PC digunakan. Komputer melanjutkan evolusinya menuju ukuran yang lebih kecil, dari komputer yang berada di atas meja (desktop computer) menjadi komputer yang dapat dimasukkan ke dalam tas (laptop), atau bahkan komputer yang dapat digenggam (palmtop).

IBM PC bersaing dengan Apple Macintosh dalam memperebutkan pasar komputer. Apple Macintosh menjadi terkenal karena mempopulerkan sistem grafis pada komputernya, sementara saingannya masih menggunakan komputer yang berbasis teks. Macintosh juga mempopulerkan penggunaan piranti mouse.

Pada masa sekarang, kita mengenal perjalanan IBM compatible dengan pemakaian CPU: IBM PC/486, Pentium, Pentium II, Pentium III, Pentium IV (Serial dari CPU buatan Intel). Juga kita kenal AMD k6, Athlon, dsb. Ini semua masuk dalam golongan komputer generasi keempat.

Seiring dengan menjamurnya penggunaan komputer di tempat kerja, cara-cara baru untuk menggali potensial terus dikembangkan. Seiring dengan bertambah kuatnya suatu komputer kecil, komputerkomputer tersebut dapat dihubungkan secara bersamaan dalam suatu jaringan untuk saling berbagi memori, piranti lunak, informasi, dan juga untuk dapat saling berkomunikasi satu dengan yang lainnya. Komputer jaringan memungkinkan komputer tunggal untuk membentuk kerjasama elektronik untuk menyelesaikan suatu proses tugas.

Dengan menggunakan perkabelan langsung (disebut juga local area network, LAN), atau kabel telepon, jaringan ini dapat berkembang menjadi sangat besar.

Demikian sejarah singkat komputer generasi keempat.

Sumber: Muhammad Iyas Ilias

Tags: AMD k6, Athlon, Chip Intel 4004, IBM PC, IBM PC/486, minikomputer, Pentium, Pentium II, Pentium III, Pentium IV, Personal Computer, sejarah komputer, Sejarah Komputer Generasi Keempat, ULSI, Ultra-Large Scale Integration, Very Large Scale Integration, VLSI

Rabu, 07 Juli 2010

DISTOSIA KELAINAN JANIN

Yang dimaksud dengan distosia adalah persalinan yang sulit ditandai dengan adanya hambatan kemajuan dalam persalinan. Persalinan yang normal (Eutocia) ialah persalinan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung spontan di dalam 24 jam, tanpa menimbulkan kerusakan yang berlebihan pada ibu dan anak ( Mochtar R,1998 )

Penyebab distosia dapat dibagi dalam 3 golongan besar yaitu :
1. Distosia karena kekuatan-kekuatan yang mendorong anak yang tidak memadai, yaitu :
 Kelainan HIS
 Kekuatan mengejan kurang kuat
2. Distosia karena adanya kelainan letak janin atau kelainan fisik janin.
3. Distosia karena adanya kelainan pada jalan lahir.
( Mochtar R,1998 )

1. Bayi Besar1.Bayi Besar/Janin yang besar
Yang dikatakan anak besar adalah anak yang lebih berat dari 4000 gram.
Sebab-sebab anak yang besar adalah:
Diabetes
Keturunan (orang tuanya besar)
Multivaritas
Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan ialah karena besarnya kepala atau besarnya bahu.karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar dapat timbul insersia dan kemungkinan perdarahan perdarahan post partum lebih besar (Sumber:Wiknjosastro,2007)
Pada panggul normal janin dengan berat badan 4000-4500 Gr umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Distosia akan diperoleh jika janin lebih besar dari 4500-5000 Gr atau pada kepala yang sudah keras ( Postmaturitas ) dan pada bahu yang lebar ( Bayi kingkong ). Apabila Disproporsi sefalo Pelvis atau feto pelvis ini dibiarkan maka terjadi kesulitan baik pada ibu maupun pada janin.(Mochtar R ,1998).

Terapi:
Kalau pada palpasi diduga besar,maka ibu harus diperiksa diabetesnya.kalau panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan besarnya anak yang masih dikandung sangat sulit.Kadang-kadang setelah kepala lahir ternyata tidak dapat melahirkan bahu anak karena besarnya bahu tersebut.pada keadaan ini ,dengan segera dilakukan episiotomi yang besar.(Sastrawinata,1981)


Penanganan :
Kepala janin yang besar dikecilkan dengan jalan melakukan fungsi sisterna pada pembukaan 3-4 Cm. Caranya adalah dengan menggunakan jarum spinal yang besar, cukup dikeluarkan sebanyak mungkin dari dalam ventrikel. Jarum dimasukkan dengan tuntunan tangan supaya tidak salah jalan atau melukai jalan lahir. Dengan fungsi, tengkorak mengecil dan selanjutnya persalinan dapat berlangsung spontan.
Pada anak yang mati dapat dilakukan perforasi. Namun, setelah anak lahir selalu harus dilakukan eksplorasi kavum uteri ( Sastrawinata,1981 )


2.Hidrochepalus
Ialah keadaan dimana terjadi penimbunan caiaran otak didalam vertikal otak,sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun.Cairan yang tertimbun dalam vertikal biasanya antara 500-1500 ml akan tetapi kadang-kadang dapat mencampai 5 liter.Hidrochepalus sering disertai kelainan bawaan lain seperti spina bipida karena kepala janin terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi dibagian bawah uterus maka sering ditemukan dalam letak sungsang.(Wiknjosastro,2007)

Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel (Darsono, 2005:209). Pelebaran ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan serebrospinal. Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat penyakit atau kerusakan otak. Adanya kelainan-kelainan tersebut menyebabkan kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun.
Untuk memudahkan pemeriksaan kandung kemih harus dikosongkan lebih dahulu.Pada palpasi ditemukan kepala yang jauh lebih besar dari pada biasa serta menonjol diatas sympisis.( Wiknjosastro,2007)


Epidemiologi
Insidensi hidrosefalus antara 0,2-4 setiap 1000 kelahiran. Insidensi hidrosefalus kongenital adalah 0,5-1,8 pada tiap 1000 kelahiran dan 11%-43% disebabkan oleh stenosis aqueductus serebri. Tidak ada perbedaan bermakna insidensi untuk kedua jenis kelamin, juga dalam hal perbedaan ras. Hidrosefalus dapat terjadi pada semua umur. Pada remaja dan dewasa lebih sering disebabkan oleh toksoplasmosis. Hidrosefalus infantil; 46% adalah akibat abnormalitas perkembangan otak, 50% karena perdarahan subaraknoid dan meningitis, dan kurang dari 4% akibat tumor fossa posterior.

Etiologi
Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran cairan serebrospinal (CSS) pada salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subaraknoid. Akibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya (Allan H. Ropper, 2005). Teoritis pembentukan CSS yang terlalu banyak dengan kecepatan absorbsi yang abnormal akan menyebabkan terjadinya hidrosefalus, namun dalam klinik sangat jarang terjadi. Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi dan anak ialah :

1) Kelainan Bawaan (Kongenital)
a. Stenosis akuaduktus Sylvii
b. Spina bifida dan kranium bifida
c. Sindrom Dandy-Walker
d. Kista araknoid dan anomali pembuluh darah

2) Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. Secara patologis terlihat penebalan jaringan piamater dan araknoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain. Penyebab lain infeksi adalah toxoplasmosis.

3) Neoplasma
Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap tempat aliran CSS. Pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan ventrikel IV atau akuaduktus Sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari serebelum, penyumbatan bagian depan ventrikel III disebabkan kraniofaringioma.

4) Perdarahan
Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan fibrosis leptomeningen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjadi akibat organisasi dari darah itu sendiri.


Patofisiologi dan Patogenesis
CSS yang dibentuk dalam sistem ventrikel oleh pleksus khoroidalis kembali ke dalam peredaran darah melalui kapiler dalam piamater dan arakhnoid yang meliputi seluruh susunan saraf pusat (SSP). Cairan likuor serebrospinalis terdapat dalam suatu sistem, yakni sistem internal dan sistem eksternal. Pada orang dewasa normal jumlah CSS 90-150 ml, anak umur 8-10 tahun 100-140 ml, bayi 40-60 ml, neonatus 20-30 ml dan prematur kecil 10-20 ml. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel 500-1500 ml (Darsono, 2005). Aliran CSS normal ialah dari ventrikel lateralis melalui foramen monroe ke ventrikel III, dari tempat ini melalui saluran yang sempit akuaduktus Sylvii ke ventrikel IV dan melalui foramen Luschka dan Magendie ke dalam ruang subarakhnoid melalui sisterna magna. Penutupan sisterna basalis menyebabkan gangguan kecepatan resorbsi CSS oleh sistem kapiler.
Hidrosefalus secara teoritis terjadi sebagai akibat dari tiga mekanisme yaitu :
1. Produksi likuor yang berlebihan
2. Peningkatan resistensi aliran likuor
3. Peningkatan tekanan sinus venosa
Konsekuensi tiga mekanisme di atas adalah peningkatan tekanan intrakranial sebagai upaya mempertahankan keseimbangan sekresi dan absorbsi. Mekanisme terjadinya dilatasi ventrikel cukup rumit dan berlangsung berbeda-beda tiap saat selama perkembangan hidrosefalus. Dilatasi ini terjadi sebagai akibat dari :
1. Kompresi sistem serebrovaskuler.
2. Redistribusi dari likuor serebrospinalis atau cairan ekstraseluler
3. Perubahan mekanis dari otak.
4. Efek tekanan denyut likuor serebrospinalis
5. Hilangnya jaringan otak.
6. Pembesaran volume tengkorak karena regangan abnormal sutura kranial
.
Produksi likuor yang berlebihan disebabkan tumor pleksus khoroid. Gangguan aliran likuor merupakan awal dari kebanyakan kasus hidrosefalus. Peningkatan resistensi yang disebabkan gangguan aliran akan meningkatkan tekanan likuor secara proporsional dalam upaya mempertahankan resorbsi yang seimbang.

Peningkatan tekanan sinus vena mempunyai dua konsekuensi, yaitu peningkatan tekanan vena kortikal sehingga menyebabkan volume vaskuler intrakranial bertambah dan peningkatan tekanan intrakranial sampai batas yang dibutuhkan untuk mempertahankan aliran likuor terhadap tekanan sinus vena yang relatif tinggi. Konsekuensi klinis dari hipertensi vena ini tergantung dari komplians tengkorak.
Karena kepala janin besar dan tidak dapat masuk kedalam panggul,denyut jantung paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi pada pemeriksaan dalam diraba sutura-sutura dan ubun-ubun yang melebar dan tegang,sedangkan tulang kepala sangat tipis dan mudah ditekan.Pemeriksaan ront genologi menunjukkan kepala janin sangat besar dengan tulang-tulang yang sangat tipis.
Penanganan:
Persalinan pada wanita dengan janin hidrochepalus perlu dilakukan pengawasan yang seksama karena bahaya terjadinya Ruptura Uteri.Pada hidrochepalus kepala janin harus dikecilkan pada permulaan persalinan.Pada pembukaan 3 cm cairan cherebrospinalis dikeluarkan dengan fungsi pada kepala menggunakan janin spinal,setelah kepala mengecil bahaya regangan segmen bahaya uterus hilang.sehingga tidak terjadi kesulitan penurunan kepala kedalam rongga panggul.



3.Anenchepalus
Ialah tidak ada otak atau tidak sempurna terbentuk dan atap tengkorak juga tidak ada dan merupakan suatu kelainan kongenital dimana tulang-tulang tengkorak hanya terbentuk bagian basal dari os frontalis,os parietalis dan os occipitalis hingga tampak gambaran penonjolan bola mata.
Gangguan pertumbuhan ini timbul antara hari ke 16-26 sesudah konsepsi dan merupakan salah satu jenis gangguan pertumbuhan tuba neuralis.Kelainan anenchepalus ditemukan kira-kira 1x/1000 kelahiran hidup,kelainan pada bayi perempuan lebih banyak dari pada bayi laki-laki membuat diagnosis anenchepalus pada waktu lahir tidak sulit.Pada kehamilan dengan polihidramnion harus dipikirkan kemungkinan anenchepalus dengan pemerisaan ultrasonografik atau radiologi dapat ditentukan ada tidaknya kelainan tersebut.Pengobatan anenchepalus pada saat ini tadak ada dan biasanya bayi lahir matit,meninggal waktu persalinan atau beberapa jam setelah lahir.(Wiknjosastro,2007)


4.Kembar Siam
Adalah keadaan anak kembar yang tubuh keduanya bersatu .Hal ini terjadi apabila zigot dari bayi kembar identik gagal terpisah secara sempurna.Kemungkinan kasus kembar siam diperkirakan adalah satu dalam 200.000 kelahiran yang bisa bertahan hidup berkisar antara 5% dan 25% dan kebanyakan (75%) berjenis kelamin perempuan(Wiknjosastro,2007)















Penyebab Kelahiran Kembar
Banyak faktor diduga sebagai penyebab kehamilan kembar.selain faktor genetik,obat penyubur yang dikonsumsi dengna tujuan agar sel telur matang secara sempurna.juga diduga ikut memicu terjadinya bayi kembar.Alasannya,jika indung telur bisa memproduksi sel telur dan diberi obat penyubur,maka sel telur yang matang pada saat bersamaan bisa banyak bahkan sampai lima dan enam.


Ada beberapa jenis kembar siam:

 Tharacopagus :Kedua tubuh bersatu dibagian dada(thorax).
 Omphalophagus :Kedua tubuh bersatu dibagian bawah dada.umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing-masing.
 Chepalophagus :Bersatu dikepala dengan tubuh yang terpisah.kembar siam jenis ini umumnya tidak bisa bertahan hidup karena kelainan serius di otak.
 Craniopagus :Tulang tengkorak bersatu dengan tubuh yang terpiasah
 Chepalothoracopagus:Tubuh bersatu dikepala dan thorax.jenis kembar siam ini umumnya tidak bisa bertahan hidup.
 Craniopagus :Tulang tengkorak bersatu dan tubuh yang terpisah 2%.
 Dicephalus :2 Kepala ,1 tubuh dengan 2 kaki dan 2 atau 3 atau 4 lengan.
 Ischiopagus :Kembar siam anterior yang bersatu di bagian bawah tubuh (6% dari seluruh kasus)
 Ischio-Omphalopagus:Kembar siam yang bersatu dengan tulang belakang membentuk huruf Y.Mereka memiliki 4 lengan dan biasanya 2 atau3 kaki.
 Parapagus :Kembar siam yang bersatu pada bagian bawah tubuh dengan jantung yang sering kali di bagi.


Kehamilan kembar
Ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar seperti bangsa hereditas,umur dan varietas ibu.

Kehamilan kembar ada 2 macam:
1. Kehamilan kembar 2 telur,kehamilan dizigotik,kehamilan kembar praternal:2 buah sel telur dihamilkan oleh 2 sel mani.ke dua sel telur dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masingovarium yang berlainan.
2. Kehamilan kembar 1 telur,kehamilan kembar monozigotik atau kehamilan kembar identik yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani.sel telur yang sudah dihamilkan itu kemudian membagi diri dari 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi anak.kehamilan kembar 2 telur lebih sering ditemukan dari pada kehamilan kembar 1 telur.frekuensi kehamilan 2 telur dipengaruhi oleh bangsa keturunan,varitas umur ibu.sebaliknya kehamilan kembar 1 telur tidak dipengaruhi oleh bangsa,keturunan,varitas dan umum tapi oleh faktor lingkungan.


Perbedaannya sebagai berikut
Kehamilan kembar satu telur Kehamilan kembar dua telur
-Selalu sama jenis kelaminnya rupanya mirip (seperti bayangan)
-Golongan darah sama
-Cap tangan dan kaki sama
-Placenta 1,chorion 1,amnion 2 atau placenta 1,chorion 1,amnion 1 -Jenis kelamin tidak usah sama
-Persamaan seperti adik dan kakak
-Golongan darah tidak usah sama
-Cap tangan dan kaki tidak sama
-placenta 2,chorion 2 dan amnion 2
(:Wiknjosastro,2007)





5. Gawat Janin

Gawat janin adalah keadaan ketika janin tidak memperoleh O2 yang cukup.Gawat janin dapat diketahui dari tanda-tanda sebagai berikut:
1. Frekuensi bunyi Djj ± 120X/I atau lebih dari 160X/i
2. Berkurangnya gerakan janin atau (janin normal bergerak lebih dari 10 x/hari)
3. Adanya air ketuban bercampur mekonium,warna kehijauan (jika bayi dengan letak kepala)

Cara mencegah gawat janin:
• Gunakan partograf untuk memantau persalinan
• Anjurkan ibu untuk sering bergantih posisi selama persalinan.Ibu hamil yang berbaring terlentang dapat mengurangi aliran darah ke rahim


Bagaimana mengidentifikasi gawat janin dalam persalinan:
• Periksa frekuensi jantung janin setiap 30 menit pada kala I dan setiap 15 menit sesudah pembukaan lengkap
• Periksa ada atau tidak air ketuban bercampur mekonium(warna kehijauan)



Gawat janin terjadi bila janin tidak menerima O2 cukup,sehingga mengalami hipoksia.Situasi ini dapat terjadi kronik (dalam jangka waktu lama) atau akut.janin yang sehat adalah janin yang tumbuh normal,dengan usia gestasi aterm dan presentasi kepala.adapun janin yang beresiko tinggi untuk mengalami kegawatan /hipoksia adalah sbb:
 Janin yang pertumbuhannya terlambat
 Janin dari ibu yang diabetes
 Janin dengan kelainan letak
 Janin kelainan bawaan/infeksi


Gawat janin dalam persalinan dapat terjadi bila:
 Persalinan berlangsung lama
 Induksi persalinan dengan oksitosin
 Ada perdarahan dan infeksi
 Insufiensi Plecenta:postterm,pre eklamsi



Tanda Gawat Janin

1. Djj Abnormal
 Djj ireguler dalam persalinan sangat bervariasi dan dapat kembali setelah beberapa waktu.bila djj tidak kembali normal setelah kontraksi, hal ini meninjukkan adanya hipoksia.
 Bradikardia yang terjadi diluar saat kontraksi atau tidak menghilang setelah kontraksi menunjukkan adanya kegawatan janin.
 Takhikardia dapat merupakan reaksi terhadap adanya :
1. Demam pada ibu
2. Obat-obat yang menyebabkan takhikardia (misalnya obat tokolitik)
3. Amnionitis

Bila ibu tidak mengalami takhikardia.djj yang lebih dari 160 dpm meninjukkan adanya hipoksia.



2. Mekonium
Cairan amnion yang hijau tentang menunjukkan bahwa air ketuban jumlahnya sedikit.kondisi ini mengharuskan adanya intervensi .intervensi tidak perlu dilakukan bila air ketuban kehijauan tanpa tanda kegawatan janin atau fase aktif suatu persalinan presentasi bokong.(Saifuddin,2006)


DISTOSIA KELAINAN JALAN LAHIR

Istilah distosia atau persalinan yang sulit kita pergunakan kalau tidak ada kemajuan dari persalinan .

1. Kesempitan Pintu Atas Panggul
PAP dianggap sempit apabila konjunggata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversanya lebih kurang 12cm.kesempitan pada konjunggata vera (panggul picak) umumnya lebih menguntungkan dari pada kesempitan pada semua ukuran .oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh PAP ,maka dalam hal ini serviks uteri kurang memahami tekanan kepala ,hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan serviks apabila pada panggul sempit PAP tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin ,ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya terjadinya prolaksus funikuli.pada panggul picak turunnya belakang kepala bisa tertahan dengan akibat terjadinya defleksi kepala ,sedangkan pada panggul sempit seluruhnya ditemukan rintangan pada semua ukuran ,kepala memasuki rongga panggul dengan hiperfleksi .Selanjutnya moulage kepala janin dapat dipengaruhi oleh jenis asinklitismus,dalam hal ini asinklitismus anterior lebih menguntungkan dari pada asinklitismus posterior oleh karena pada mekanisme yang terakhir gerakan post parietal posterior yang terletak paling bawah tertahan oleh simpisis sedangkan pada asinklitismus anterior os parietal anterior dapat bergerak lebih leluasa ke belakang.(Wiknjosastro,2007)

Penyebab timbulnya kelainan panggul dapat dibagi sbb :
a. Kelainan karena gangguan pertumbuhan
b. Kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya
c. Kelainan panggul disebabkan kelainan anggota bawah
d. Kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang
( Sastrawinat,1981 )

Panggul sempit pada kehamilan dan persalinan, panggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan.:

 Pengaruh pada kehamilan
 Dapat menimbulkan retrofexio uteri gravidi incarcerate
 Karena kepala tidak dapat turun, terutama pada primigravida fundus lebih tinggi dari pada bias dan menimbulkan sesak nafas atau gangguan peredaran darah
 Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung
 Kepala tidak turun ke dalam rongga panggul pada bulan terakhir
 Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang dan letak lintang


 Pengaruh pada persalinan
 Persalinan lebih lama dari biasa
 Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi
 Dapat terjadi ruptura uteri jika HIS menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul sempit
 Terjadinya fistel, yaitu tekanan yang lama pada jaringan yang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis
 Ruptura symfisis dapat terjadi bahkan kadang-kadang rupture dari artikulasi sakroiliaka
 Varices kaki dapat timbul karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga panggul, yang paling sering terjadi ialah kelumpuhan nervus peroneus.


 Pengaruh pada anak
 Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama
 Prolapsus kunikuli dapat menimbulkan kematian anak
 Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak
( Sastrawinata,1981 )



Persangkaan panggul sempit seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit jika :
Pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36
Pada primipara ada perut menggantung
Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit
Ada kelinan letak pada hamil tua
Terdapat kelainan bentuk badan ibu ( cebol, pincang )
Tanda Osborn positif


Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor diantaranya :
Bentuk panggul
Ukuran panggul, derajat kesempitan
Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul
Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala
Presentasi dan posisi kepala
HIS
( Sastrawinata,1981 )



2.Kesempitan Tengah Panggul
Dengan sacrum melengkung sempurna dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi faramen ischiadicum mayor cukup luas dan spina ischiadika tidak menonjol kedalam ,tidak diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin .Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan cara pasti dengan felvemetri roentgenologi ialah distansia interpinarum.
Apabila ukuran ini kurang dari 9,5cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan apalagi diameternya sagitalis posterior pendek pula.Pada panggul tengah yang sempit lebih sering ditemukan posisi occipitalis posterior persistem.(Wiknjosastro,2007)
Bidang tengah panggul terbentuk antara pinggir bawah symfisis dan spina os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5.

Ukuran-ukuran terpenting dari bidang ini adalah :
 Diameter Transversa ( Diameter antara kedua spina ) : 10,5 Cm
 Diameter Anteroposterior dari pinggir bawah symfisis kepertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5 : 11,5 Cm
 Diameter Sagitalis Posterior dari pertengahan garis antar kedua spina kepertemuan sacral ke 4 dan ke 5 : 5 Cm



Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :
 Jumlah diameter Transversa dan diameter sagitalis Posterior 13,5 Cm atau kurang
 Diameter antara spina 9 Cm


Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis, harus diukur secara Rontgenologis, tetapi kita dapat juga menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika :
 Spina ischiadika sangat menonjol
 Dinding samping panggul konvergen
 Diameter antara Tuber Ischii 8,5 Cm atau kurang
(Sastrawinata,1981 )


Prognosis :
Kesempitan bidang tengah panggul dapat menimbulkan gangguan putaran paksi jika diameter antara kedua spina 9 Cm sehingga kadang-kadang diperlukan Sc
( Sastrawinata,1981 )


Therapi :
Jika persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul, sebaiknya dipergunakan ekstraktor vakum karena ekstraksi dengan forceps kurang memuaskan, berhubung forceps memperkecil jalan lahir. Upaya ini dapat digolongkan sebagai ekstraksi vakum percobaan,yang berarti tidak boleh dipaksakan ( Sastrawinata,1981 )



3 . Kesempitan Pintu Bawah Panggul
PBP tidak merupakan bidang yang datar tetapi terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama yakni distansia tuberum.Apabila ukuran terakhir ini lebih kecil dari biasa maka sudut arcuspubis mengecil pula (± 80◦) agar supaya dalam hal ini kepala janin dapat lahir diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang PBP.Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang ,persalinan pervaginam dapat dilaksanakan ,walaupun dengan perlukaan luas pada perenium.Dengan distensia tuberum bersama dengan diameter sagitalis posterior lebih kurang dari 15cm timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa.(Sumber:Wiknjosastro,2007)

Ukuran-ukuran yang penting adalah :
 Diameter Transversa ( Diameter diantara kedua tuber ischiiadika : 11 Cm )
 Diameter antara posterior dari pinggir bawah symfisis ke ujung os sacrum : 11,5 Cm
 Diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antara kedua tuber ischiadika ke ujung os sacrum : 7,5 Cm ( Sastrawinata,1981)

Pintu bawah panggul dikatakan sempit jika jarak antara tuber os ischii 8 Cm atau kurang. Jika jarak ini berkurang, dengan sendirinya arcus pubis meruncing. Oleh karena iti, besarnya arcus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul.
Jika segitiga depan dibatasi oleh arcus pubis, segitiga belakang tidak mempunyai batas tulang sebelah samping. Oleh karena itu, jelaslah bahwa jika jarak antara kedua tuber ischiadika sempit,kepala akan dipaksa keluar kesebelah belakang dan mungkin tidaknya persalinan bergantung pada besarnya segitiga belakang. Lahirnya kepala pada segitiga yang belakang biasanya menimbulkan robekan perineum yang besar.
Menurut Thoms distosia dapat terjadi jika jumlah ukuran antar kedua tuber ischii dan diameter sagitalis posterior 15 Cm ( Normal 11 Cm 7,5 Cm ).
Kesempitan pintu bawah panggul dapat menyebabkan gangguan putaran paksi. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan Sc, yang biasanya dan dengan episiotomy yang cukup luas ( Sastrawinata,1981 )



Prognosis :
Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan belangsung sendiri tanpa bilamana perlu pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin.
( Sastrawinata,1981)


Bahaya pada ibu :
Partus lama yang sering kali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan infeksi intra partum.
Dengan HIS yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik. Keadaan ini terkenal dengan nama rupture uteri mengancam, apalagi tidak segera diambil tindakan untuk mengurangi regangan, akan timbul rupture uteri.
Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalopelvik, jalan lahir pada suatu tempat ,mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis atau fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis.
( Sastrawinata,1981 )



Bahaya pada janin :
Partus lama dapat emningkatkan kematian perinatal, apalagi jika ditambah dengan infeksi intra partum.
Prolapsus funikuli apa lagi terjadi, mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan memerlukan kelahirannya dengan segera apabila ia masih hidup.
Dengan adanya disproporsi sefalopelvik kepala janin dapat melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat ysng jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas-batas tersebut dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intracranial.
Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh symfisis pada panggul picak menyebabkan perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin,malahan dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis.
( Sastrawinata,1981)



Penanganan :
Untuk menangani persalinanpada disproporsi sefalopelvik yaitu :
1. Seksio Cesarea ( Sc )
Sc dapat dilakukan secara efektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai dan secara skunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.
Sc efektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat. Selain itu Sc tersebut diselenggarakan pada kesempitan rintangan apabila ada komplikasi seperti : primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit jantung, DLL.
Sc skunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat untuk persalinan per vaginan tidak atau belum dipenuhi (Wiknjosastro,2007 )
2. Persalinan Percobaan
Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janian dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan.
Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam 1 bidang, seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan dari pada kesempitan dalam beberapa bidang.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penanganan persalinan percobaan :
Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin.
Kualitas dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus terus diawasi.
Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk ke dalam rongga panggul dengan sempurna.
Menentukan berapa lama partus percobaan boleh berlangsung.
( Wiknjosastro,2007 )

Kamis, 01 Juli 2010

MENOLONG PERSALINAN SESUAI APN

Tujuan APN adalah menjaga kelangsungan hidup dan memberikan derajat kesehatan yanga tinggi bagi ibu dan bayinya , melalui upaya yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yantg seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang diinginkan (optimal)

KALA I
Kala 1 adalah kala pembukaan yang berlangsung mulai dari pembukaan 0 sampai pembukaan lengkap pada permulaan His.Dimanana pada kala ini terjadi kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya)hingga serviks membuka lengkap (10 cm) .Pada kala 1 Ibu masih dapat berjalan-jalan kala pembukaan ini berlangsung tidak begitu kuat.

a.Memberikan dukungan persalinan
Untuk mengatasi gangguan emosional dan pengalaman yang menegangkan yang mungkin akan terjadi pada Ibu pada saat persalinan ,sebaiknya petugas kesehatan mampu memberikan dukungan kekpada Ibu selama persalinan dan proses kelahiran bayi nya.Petugas kesehatan juga harus mempu memberikan kenyamanan pada ibu,baik dari segi emosi ,perasaan maupun fisik.
Prinsi-prisip Umum Asuhan Sayang Ibu
 Menyapa Ibu dengan sopan ,bersikap dan bertindak tenang dan berikan dukungan penuh selama persalinan dan kelahiran bayi.
 Jawab setiap pertanyaan yang di ajukan oleh Ibu atau anggota keluarga nya
 Anjurkan suami dan aggota keluarga Ibu untuk hadir dan memberikan dukungan nya
 Waspadai gejala dan tanda –tanda penyulit selama proses persalinan dan lakukan yang sesuai jika diperlukan
 Siap dengan rencana rujukan.

Asuhan sayang Ibu yang dapat diberikan oleh petugas kesehatan kepada Ibu diantaranya:
 Memberikan dukungan emosional
Dukung dan anjurkan suami dan anggota keluarga yang lain untuk mendampingi Ibu selama persalinan dan proses kelahiran bayi nya. Anjurkan mereka untuk berperan aktif dalam mendukung dan mengenali berbagai upaya yang mungkin sangat membantu kenyamanan Ibu. Hargai keinginan Ibu untuk menghadirkan teman atau saudara yang secara khusus diminta untuk menemani nya.
 Membantu mengatur posisi Ibu
Apabila Ibu tersebut tampak kesakitan ,anjurkan Ibu untuk mencoba melakukan perubahan posisi yang dapat membuat Ibu merasa nyaman selama persalinan dan melahirkan bayi dimana posisi tersebut juga sebaiknya merupakan posisi yang di inginkan oleh Ibu.Dalam melakukan perubaha posisi,anjurkan juga suami dan pendamping lain nya untuk membantu Ibu dalam berganti posisi.
Ibu boleh berjalan, berdiri,duduk ,jongkok,berbaring miring,atau merangkak.Posisi tegak seperti berjalan,berdiri atau jongkok dapat membantu turun nya kepala bayi dan sering kali memperpendek waktu persalinan .Bantu Ibu untuk sering berganti posisi selama persalinan.Beritahukan kepada Ibu untuk tidak berbaring terlentang lebih dari 10 menit.
Alasan : Jika Ibu berbaring terlentang maka berat uterus dan isi nya atau janin,cairan ketuban ,Plasenta,dll akan menekan vena cava Inferior .Hal ini akan mengakibatkan turun nya aliran darah dari sirkulasi Ibu ke plasenta .Kondisi seperti ini dapat menyebabkan hipoksia atau kekurangan pasokan oksigen pada janin .Selain itu, posisi terlentang berhubungan dengan gangguan terhadap proses kemajuan persalinan .
 Memberikan cairan dan nutrisi
Anjurkan Ibu untuk mendapatkan apapun( makanan ringan dan minum air) selama persalinan dan proses kelahiran bayi .sebagian Ibu masih ingin makan selama fase laten persalinan ,tetapi setelah memasuki fase aktif,mereka hanya ingin mengkonsumsi cairan saja .Anjurkan agar anggota keluarga sesering mungkin menawarkan minum dan menawarkan makanan ringan selama proses persalinan.
Alasan:Makanan ringan dan asupan cairan yang cukup selama persalinan akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi .Dehidrasi bisa memperlambat kontraksi dan / atau membuat kontraksi menjadi tidak teratur dan kurang efektif.





 Menggunakan kamar mandi secara teratur
Anjurkan Ibu untuk mengosongkan kandung kemih nya secara rutin selama persalinan ,Ibu harus berkemih sedikit nya setiap 2 jam,atau lebih sering jika Ibu merasa ingin berkemih atau jika kandung kemih terasa penuh.Periksa kandung kemih sebelum memeriksa denyut jantung janin ( amati atau lakukan palpasi tepat di atas simpisis pubis untuk mengetahui apakak kandung kemih penuh).Anjurkan dan antarkan Ibu untuk berkemih di kamar mandi.Jika ibu tidak dapat berjalan ke kamar mandi,berikan wadah urin.
 Pencegahan Inpeksi
Menjaga lingkungan tetap bersih merupakan hal penting dalam mewujudkan persalinan yang bersih dan aman bagi Ibu dan bayi nya.Hal ini merupakan unsur penting dalam asuhan sayang Ibu.Kepatuhan dalam menjalankan praktik-praktik pencegahan infeksi yang baik juga akan melindungi penolong persalinan dan keluarga Ibu dari infeksi.Ikuti prakti-praktik pencegahan infeksi yang telah di tetapkan untuk mempersiapakan persalinan dan proses kelahiran bayi.
Anjurkan Ibu untuk mandi pada saat awal persalinan dan pastikan Ibu memakai pakaian yang bersih. Cuci tangan sesering mungkin, gunakan peralatan steril atau desinfeksi tingkat tinggi dan gunakan sarung tangan saat diperlukan. Anjurkan anggota keluarga untuk mencuci tangan mereka sebelum dan setelah melakukan kontak dengan Ibu dan bayi baru lahir.
Alasan: Pencegahan Infeksi sangat penting dalam menurunkan kesakitan dan kematian Ibu dan bayi baru lahir .Upaya dan keterampilan untuk melaksanakan prosedur pencegahan infeksi secara baik dan benar juga dapat melindungi penolong persalinan terhadap resiko infeksi.
b. Pengurangan Rasa Sakit
Rasa sakit pada saat melahirkan sudah diketahui setiap orang,hal ini menyebabkan rasa takut Ibu menghadapi waktu yang semakin
dekat untuk bersalin.
Mengurangi rasa sakit/ memberikan ketenangan disebut dengan “Hypnobirting” yang berguna untuk meningkatkan ketenangan pikiran sehingg dapat menghadapi persalinan dengan nyaman.Dengan kondisi yang tenang ,ketenangan pikiran juga di rasakan bayi dalam kandungan .
Metode Hynobirting bisa dilakukan di usia kehamilan berapa pun.Namun umumnya dilakukan di usia kehamilan 7 bulan / 2 minggu sebelum proses persalinan.Hal ini bisa dilakukan 2 kali sehari / disaat pagi maupun menjelang tidur malam ,lama nya sekitar 10 sampai 15 menit
C..Persiapan Persalinan
Persalinan Kala 1 mempunayai tenggang waktu panjang yang memerlukan kesabaran pasien dan penolong.Mental penderita perlu dipersiapkan agar tidak cepat putus asa dalam situasi menunggu disertai sakit perut karena His yang makin lama makin bertambah Kuat .
Tindakan yang perlu dilakukan adalah :
1. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi
 Ruangan hangat yang bersih ,memiliki sirkulasi udara yang baik dan terlindung dari tiupan angin.
 Sumber air bersih yang mengalir untuk cuci tangan dan memandikan Ibu sebelum dan sesudah melahirkan
 Air desinfeksi tinggkat tinggi ( air yang didih kan dan di dingin kan )untuk membersihkan vulva dan perineum sebelum di lakukan periksa dalam perineum Ibu setelah bayi lahir.
 Kecukupan air bersih,klorin ,detergen ,kain pembersih,kain pel dan sarung tangan karet untuk membersihkan ruangan ,lantai,perabotan,dekontaminasi dan proses peralatan.
 Kamar mandi yang bersih untuk kebersihan pribadi Ibu dan penolong persalinan.Pastikan bahwa kamar kecil dan kamar mandi telah di dekontaminasi dengan larutan klorin 0.5 %, dibersih kan dengan detergen dan air sebelum persalinan di mulai dan setelah bayi lahir.
 Tempat yang lapang untuk Ibu berjalan-jalan dan menunggu saat persalinan ,melahirkan bayi dan untuk memberikan asuhan bagi Ibu dan bayi nya setelah persalinan.
 Penerangan yang cukup,baik yang siang maupun malam hari.
 Tempat tidur yang bersih untuk Ibu
 Meja yang bersih atau tempat untuk menaruh peralatan persalinan
 Meja untuk tindakan resusitasi bayi baru lahir.
2. Persiapan perlengkapan ,bahan-bahan dan obat-obatan yang diperlukan.
Pastikan kelengkapan jenis dan jumlah bahan-bahan yang diperlukan serta dalam keadaan siap pakai pada setiap persalinan dan kelahiran bayi.
Pada setiap persalinan dan kelahiran bayi:
3. Periksa semua peralatan sebelum dan setelah memberikan asuhan
 Periksa semua obat-obatan dan bahan-bahan sebelum dan setelah menolong
 I bu bersalin dan melahirkan bayi Nya.
 Pastikan bahwa perlengkapan dan bahan-bahan sudah bersih dan siap pakai.


4. Persiapan rujukan
Jika terjadi penyulit,keterlambatan untuk merujuk ke fasilitas yang sesuai dapat membahayakan jiwa ibu dan bayi Nya.
5. Memberikan asuhan sayang Ibu
Prinsip-prinsip umum asuhan sayang Ibu yang dijelaskan adalah :
 Menyapa Ibu dengan ramah dan sopan,bersikap dan bertindak tenang dan berikan dukungan penuh selama persalinan dan kelahiran bayi.
 Jawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh Ibu dan anggota keluarga
 Anjurkan suami dan aggota keluarga Ibu untuk hadir dan memberikan dukungan Nya.
 Waspadai gejala dan tanda penyulit selama proses persalinan dan lakukan tindakan yang sesuai jika diperlukan
 Siap dengan rencana rujukan.
Di dalam persiapan persalinan yang lebih penting adalah:
 Persiapan fisik: Ibu pada trimester III harus mempunyai fisik yang baik seperti kebutuhan gizi Ibu harus seimbang dengan janin tersebut.
 Persiapan mental:Ibu yang hamil akan mengalami perubahan fisiologis untuk mengadakan penyesuaian diri dengan kehamilan
 Persiapa materi yang cukup :Kita dapat memberikan materi yang cukup kepada Ibu dengan cara :
- Memberikan pengertian kepada Ibu tentang persalinan .
- Menunjukkan kesediaan untuk menolong dengan hati yang ikhlas
- Mengajak Ibu berdua untuk menyerah kan diri dan mohon bantuan Tuhan dengan agama nya.
- Memberikan gambaran yang jelas tentang jalan nya persalinan.
D. Pemenuhan kebutuhan fisik dan Psikologis

KALA II
Pada kala II dimulai, bila pembukaan serviks lengkap, umumnya pada kala I atau permulaan kala II dengan kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul atau ketuban pecah sendiri. Kadang-kadang pada permulaan kala II wanita ingin muntah atau muntah disertai timbulnya rasa ingin mengedan kuat. His akan timbil lebih sering dan merupakan tenaga pendorong janin.




Ada 2 cara mengedan :
1. Waniata hamil dalam posisi berbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku. Kepala sedikit diangkat sehingga dagunya mendekati dadanya dan ibu hamil dapat melihat perutnya.
2. Posisi badan seperti no 1, tetapi posisi badan miring kekiri dan kekanan tergantung pada letak punggung anak, hanya satu kaki dirangkul yakni kaki yang atas. Posisi ini baik dilakukan bila putaran paksi dalam belum sempurna. Dokter atau penolong persalinan berdiri pada posisi kanan ibu.
Bila kepala janin telah sampai didasar panggul, vulva mulai membuka, rambut kepala janin sudah mulai tampak, perineum dan anus tampak mulai meregang, maka bila tanda-tanda diatas mulai tampak maka kita dapat memimpin persalinan. Dengan cara tangan menekan perineum dengan ujung-ujung jari tangan kanan melalui kulit perineum dicoba menggait dagu janin dan ditekan kearah simfisis dengan hati-hati. Dengan demikkian kepala janin dilahirkan perlahan-lahan keluar. Setelah kepala lahir diselidiki apakah ada lilitan tali pusat pada leher janin. Bila terdapat hal demikian, lilitan dapat dapat dilonggarkan atau dilepaskan dengan cara menjepit tali pusat 2 cunam kocher, kemudian diantaranya dipoting dengan gunting yang tumpul ujungnya. Setelah kepala lahir, kepala akan mengadakan putar paksi luar kearah letak punggung janin. Setelah janin lahir bayi sehat dan normal umunya. Segera menarik nafas dan menangis keras. Kemudian bayi dilketakkan dengan kepala dibawah kira-kira membentuk sudut 30 dengan bidang datar. Lendir pada jalan nafas segera dibersihkan atau dihisap pada penghisap lendir. Tali pusat digunting 5-10 cm dari umbilikus dan ujung tali pusat bagian bayi didesinfeksi dan diikat dengan kuat. Ikatan dapat terlepas dan pendarahan tali pusat masih dapat terjadi dan membahayakan bayi.
Kemudian diperhatikan kandung kencing ibu bila penuh. Dilakukan pengosongan kandung kencing. Sedapat-dapatnya wanita bersangkutan disuruh kencing sendiri. Kandung kemih yang penuh dapat menimbulkan atonia uteri dan mengganggu pelepasan plasenta, yang berarti menimbulkan perdarahan post partum.

MELAHIRKAN KEPALA
Setelah ada melihat puncak kepala tahan perineum dengan tangan kanan anda dibawah tangan kiri anda pada kepala bayi. Biarkan secara bertahap keluar dibawah tangan kiri anda dengan tangan kanan yang cukup kuat namun tidak menghalanginya.
Alasan:
Tindakan ini akan mengurangi robekan perineum akibat proses defleksi kepala janin yang tepat. Letakkan ibu jari dan jari telunjuk serta jari tengah kanan anda dilipatkan sengkangan pada sisi perineum. Awasi setelah seluruh kepala lahir, usap muka bayi menggunakan kain bersih. Apabila cairan ketuban mengandung mekonium, hisap cairan dari mulut dan hidung dengan menggunakan penghisap lendir setelah kepala lahir sebelum melahirkan bahu.

MEMBANTU KELAHIRAN BAHU
Setelah kepala janin keluar selanjutnya kita melahirkan bahu janin bagian depan dengan cara kedua telapak tangan pada samping kiri dan kanan kepala janin. Kepala janin ditarik perlahan-lahan kearah anus sehingga bahu depan lahir. Tidak dibenarkan penarikan yang terlalu keras dan kasar oleh karena dapat menimbulkan robekan pada muskulus sternokledomastoideus, kemudian kepala janin diangkat kearah simfisis untuk melahirkan bahu depan.

MELAHIRKAN SELURUH TUBUH BAYI
1. Saat bahu posterior lahir gesertangan bawah atau posterior kearah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut.
2. Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior saat melewati perineum.
3. Tangan bawah atau posterior menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir.
4. Secara simultan, tangan atas atau anterior untuk menelusuri dab memegang bahu, siku dan lengan bagian anterior.
5. Lanjutkan penelusuran dan memegang tubuh bayi kebagian punggung janin, bokong dan kaki.
6. Dari arah belakang, sisipkan jari telunjuk tangan diantara kedua kaki bayi yang kemudian dipegang dengan ibu jari dan ketiga jari tangan lainnya.
7. Letakkan bayi diatas kain atau handuk ynag telah disiapkan pada perut bawah ibu dan posisikan kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya.
8. Segera keringkan sambil melakukan rangsanagan pada tubuh bayi dengan kain atau selimut diatas perut ibu. Pastikan bahwa kepala bayi tertutup dengan baik.

KEBUTUHAN IBU PADA KALA II
1. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan cara
 Mendampingi ibu agar merasa nyaman
 Menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu
2. Menjaga kebersihan ibu
 Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi
 Jika ada darah lendir atau cairan ketuban segera dibersihkan
3. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu dengan cara
 Menjaga privasi ibu
 Penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu
 Penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan
 Mengatur posisi ibu dalam membimbing mengedan dapat dipilh posisi berikut
• Jongkok
• Menunging
• Tidur miring
• Setengah duduk
Posisi tegak ada kaitannya dengan berkurangnya rasa nyeri, mudah mengedan, kurangnya trauma vagina dan perineum dari infeksi.
4. Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu dianjurkan berkemih sesesring mungkin
5. Memberikan cukup minum dan memberi tenaga serta mencegah dehidrasi
6. Memimpin mengedan
Ibu dipimpin mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambil nafas. Mengedan tanpa diselingi bernafas, kemungkinan menyebabkan denyut jantung tidak normal dan nilai APGAR rendah.
7. Ibu diminta bernafas sebagai kontraksi ketika kepala akan lahir. Hal ini menjaga agar perineum meregang pelan dan mengontrol lahirnya kepala serta mencegah robekan.

KALA III
Kala III dimulai saat proses pengeluaran bayi selesai dan berakhir dengan lahirnya plasenta,proses ini dikenal sebagai kala persalinan plasenta. Kala III persalinan berlangsung selama atau rata-rata antara 5-10 menit,akan tetapi tapsiran normal kala III sampai 30 menit,resiko pendarahan meningkat apabila kala III lebih lama dari 30 menit terutama antara 30 dan 60 menit ( 1-3) ( Varney H,2007 )

Kala III persalinan terdiri atas 2 fase yaitu :
1. Fase pelepasan plasenta
2. Fase pengeluaran plasenta

Pelepasan dan pengeluaran terjadi karena kontraksi,mulai terjadi lagi setelah berhenti singkat setelah kelahiran bayi. Kontraksi kurang lebih setiap 2-2,5 menit selama kala III persalinan. Setelah bayi lahir kontraksi berikutnya tidak terjadi selama 3 – 5 menit. Kontraksi mungkin berlanjut setiap 4-5 menit,sampai plasenta telah lepas keluar,setelah itu uterus kosong dan berkontraksi dengan sendirinya dan tetap berkontraksi jika tonus otot baik. Apabila tonus tidak baik seorang wanita akan mengalami peningkatan lochia dan kontraksi uterus berulang sewaktu uterus relaksasi. Hal ini menyebabkan nyeri setelah melahirkan ( Varney H,2007 )






Untuk mengetahui apakah plasenta telah lepas dari tempatnya implantasi dipakai beberapa perasat :

o Perasat Kustner :
Tangan kanan mereganngkan atau menarik sedikit tali pusat,tangan kiri menekan daerah atas simfisis bila tali pusat ini masuk kembali kedalam vagina,berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus,bila tetap atau masuk kembali kedalam vagina berarti plasenta sudah lepas dari dinding uterus. Prasat ini hendaknya dilakukan hati-hati,apabila hanya sebagian plasenta terlepas pendarahan akan banyak terjadi.

o Perasat Strassmann
Tangan kanan meregangkan atau tarik sedikt tali pusat,tangan kiri mengetuk-ngetuk fundus uteri,bila terasa getaran pada tali pusat yang diregangkan ini berarti plasenta lepas dari dinding uterus,bila tidak terasa getaran berarti plasenta tidak lepas dari dinding uterus.

o Perasat Klien
Wanita tersebut disuruh mengedan,tali pusat tampak turun kebawah,bila pengedarannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali kedalam vagina berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.


o Perasat Crede
Dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar supaya plasenta lepas dari dinding uterus,hanya dipergunakan bila terpaksa. Misalnya pendarahan. Perasat ini dapat mengakibatkan pendarahan post partum. (Wiknjosastro H,2007 )

Jika anda tidak yakin apakah plasenta telah lepas anda dapat mengecek denngan menggunakan modivikasi

o perasat Brande – Andreus :
Pegang tali pusat dan tegang pada introitus vagina dengan satu tangan dan gunakan klem untuk mengangkat,bawa ujung jari anda pada abdomen,dengan jari dekat satu sama lain lurus kebawah abdomen bawah tepat diatas simfisis pubis terlihat apa yang terjadi pada tali pusat,jika tali pusar mundur kedalam vagina plasenta belum lepas. Jika tali pusat terasa longgar dan panjangnya tetap sama atau memanjang melewati posisinya di introitus vagina berarti plasenta sudah lepas. ( Varney H,2007 )

Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atua semua hal dibawah ini :
 Perubahan bentuk dan tinggi fundus,setelah bayi lahir dan sebelum miomerium mulai berkontraksi,uterus berbentuk bulat,penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah,uterus berbentuk segitiga atau seperti buah alvukat dan fundus berada diatas pusat.
 Tali pusat memanjang,tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva
 Semburan darah mendadak dan singkat ( Azwar A,2007 )









PEMANTAUAN PARTOGRAF

Parttograf adalah alat bantu untuk memantau Kemajuan Kala I Persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik .
Partograf WHO dimodifikasikan untuk menyederhanakan dan mempermudah penggunaaannya.
Tujuan utama penggunaan dari partograf adalah untuk :
• Mencatat hasil observasi dan kemajuan Persalinan dan menilai pembukan serviks melalui periksa dalam
• Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal .Dengan demikian juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama.
• Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, grafik kemajuan persalinan , bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan bayi baru lahir.
Jika digunakan dengan tepat dan konsistensi, partograf akan membantu penolong persalinan untuk :
• Mencatat kemajuan persalina
• Mencatat kondisi ibu dan janinnya
• Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran
• Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit persalinan.
• Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu.

Partograf harus digunakan :
• Untuk semua ibu dalam fase aktif Kala I persalinan dan merupakan elemen penting dari asuhan persalinan, baik normal maupun patologis. Partograf sangar membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dam membuat keputusan klinik, baik persalinan dengan penyulit maupun yang tidak disertai dengan penyulit.
• Selam persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat ( rumah, puskesmas, klinik bidan, RS, Dll )
• Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya ( spesialis obstetric, Bidan, Dokter Umum, Residen dan Mhasiswa Kedokteran .
TUBERKULOSIS
Latar belakang
Micobacterium tuberculosis (TB) telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia, menurut WHO sekitar 8 juta penduduk dunia diserang TB dengan kematian 3 juta orang per tahun (WHO, 1993). Di negara berkembang kematian ini merupakan 25% dari kematian penyakit yang sebenarnya dapat diadakan pencegahan. Diperkirakan 95% penderita TB berada di negara-negara berkembang Dengan munculnya epidemi HIV/AIDS di dunia jumlah penderita TB akan meningkat. Kematian wanita karena TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan serta nifas (WHO). WHO mencanangkan keadaan darurat global untuk penyakit TB pada tahun 1993 karena diperkirakan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB.
Di Indonesia TB kembali muncul sebagai penyebab kematian utama setelah penyakit jantung dan saluran pernafasan. Penyakit TB paru, masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. Hasil survey kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan bahwa tuberkulosis merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernapasan pada semua golongan usia dan nomor I dari golongan infeksi. Antara tahun 1979 ? 1982 telah dilakukan survey prevalensi di 15 propinsi dengan hasil 200-400 penderita tiap 100.000 penduduk.
Diperkirakan setiap tahun 450.000 kasus baru TB dimana sekitar 1/3 penderita terdapat disekitar puskesmas, 1/3 ditemukan di pelayanan rumah sakit/klinik pemerintahd an swasta, praktek swasta dan sisanya belum terjangku unit pelayanan kesehatan. Sedangkan kematian karena TB diperkirakan 175.000 per tahun.
Penyakit TB menyerang sebagian besar kelompok usia kerja produktif, penderita TB kebanyakan dari kelompok sosio ekonomi rendah. Dari 1995-1998, cakupan penderita TB Paru dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy) -atau pengawasan langsung menelan obat jangka pendek/setiap hari- baru mencapai 36% dengan angka kesembuhan 87%. Sebelum strategi DOTS (1969-1994) cakupannya sebesar 56% dengan angka kesembuhan yang dapat dicapai hanya 40-60%. Karena pengobatan yang tidak teratur dan kombinasi obat yang tidak cukup dimasa lalu kemungkinan telah timbul kekebalan kuman TB terhadap OAT (obat anti tuberkulosis) secara meluas atau multi drug resistance (MDR).

Definisi :
Penyakit Tuberkulosis: adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.
Kuman Tuberkulosis :
Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu taha terhadap asam pada pewarnaan, Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.

Cara Penularan :
Sumber penularana adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan, kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran linfe,saluran napas, atau penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya.
Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak menular.
Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

Resiko Penularan :
Resiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan berfariasi antara 1 ? 2 %. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 %, berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk, 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB, hanya 10 % dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB. Dari keterangan tersebut diatas, dapat diperkirakan bahwa daerah dengan ARTI 1 %, maka diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus) penderita tuberkulosis setiap tahun, dimana 50 % penderita adalah BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah; diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS.

Riwayat terjadinya Tuberkulosis

Infeksi Primer :
Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus, dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di Paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru, saluran linfe akan membawa kuma TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah 4 ? 6 minggu.
Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif.
Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu mengehentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.

Tuberkulosis Pasca Primer (Post Primary TB) :
Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.
Komplikasi Pada Penderita Tuberkulosis :
Komplikasi berikut sering terjadi pada penderita stadium lanjut :

Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas.
Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.
Bronkiectasis dan Fibrosis pada paru.
Pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.
Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya.
Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).
Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit.
Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. Pada kasus seperti ini, pengobatan dengan OAT tidak diperlukan, tapi cukup diberikan pengobatan simptomatis. Bila perdarahan berat, penderita harus dirujuk ke unit spesialistik.

Perjalanan Alamiah TB yang Tidak Diobati :
Tanpa pengobatan, setelah lima tahun, 50 % dari penderita TB akan meninggal, 25 % akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi, dan 25 % sebagai ?kasus Kronik? yang tetap menular (WHO 1996).

Pengaruh Infeksi HIV :
Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity), sehingga jika terjadi infeksi oportunistik, seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah penderita TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

Gejala - gejala Tuberkulosis
Gejala Umum :
Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih.
Gejala Lain Yang Sering Dijumpai :
Dahak bercampur darah.
Batuk darah.
Sesak napas dan rasa nyeri dada.
Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan.

Penemuan pederita Tuberkulosis (TB)
Penemuan Penderita Tuberkulosis Pada Orang Dewasa.
Penemuan penderita TB dilakukan secara Pasif, artinya penjaringan tersangka penderita dilaksanakan pada mereka yang datang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan. Penemuan secara pasif tersebut didukung dengan penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka penderita. Cara ini biasa dikenal dengan sebutan Passive Promotive Case Finding
Selain itu, semua kontak penderita TB paru BTA positif dengan gejala sama, harus diperiksa dahaknya. Seorang petugas kesehatan diharapkan menemukan tersangka penderita sedini mungkin, mengingat tuberkulosis adalah penyakit menular yang dapat mengakibatkan kematian.Semua tersangka penderita harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut-turut, yaitu sewaktu ? pagi ? sewaktu (SPS).
Penemuan Penderita Tuberkulosis Pada Anak.
Penemuan penderita tuberkulosis pada anak merupakan hal yang sulit. Sebagian besar diagnosis tuberkulosis anak didasarkan atas gambaran klinis, gambaran radiologis dan uji tuberkulin.

Diagnosis Tuberkulosis (TB)
Diagnosis Tuberkulosis Pada Orang Dewasa.
Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif.
Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang.
Kalau hasil rontgen mendukung TB, maka penderita diidagnosis sebagai penderita TB BTA positif.
Kalau hasil rontgen tidak mendukung TB, maka pemeriksaan lain, misalnya biakan.
Apabila fasilitas memungkinkan, maka dapat dilakukan pemeriksaan lain, misalnya biakan.
Bila tiga spesimen dahak negatif, diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1 ? 2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun gejala klinis tetap mencurigakan TB, ulangi pemeriksaan dahak SPS :
Kalau hasil SPS positif, didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif.
Kalau hasil SPS tetap negatif, lakukan pemriksaan foto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis TB.
- Bila hasil rontgen mendukung TB, diagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgen positif.
- Bila hasil ropntgen tidak mendukung TB, penderita tersebut bukan TB.

UPK yang tidak memiliki fasilitas rontgen, penderita dapat dirujuk untuk difoto rontgen dada.

ALUR DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU PADA ORANG DEWASA
Di Indonesia, pada saat ini, uji tuberkulin tidak mempunyai arti dalam menentukan diagnosis TB pada orang dewasa, sebab sebagian besar masyarakat sudah terinfeksi dengan Mycobacterium Tuberculosis Karena tingginya prevalensi TB. Suatu uji tuberkulin positif hanya menunjukkan bahwa yang bersangkutan pernah terpapar dengan Mycobacterium Tuberculosis . Dilain pihak, hasil uji tuberkulin dapat negatif meskipun orang tersebut menderita tuberkulosis. Misalnya pada penderita HIV / AIDS, malnutrisi berat, TB milier dan Morbili.

Refleksi Hari TBC Sedunia
Setiap tanggal 24 Maret diperingati sebagai hari Tuberkulosis (TBC) sedunia. Tahun ini peringatan hari TBC sedunia bertemakan "Every Breath Counts, Stop TB Now!". Tema ini menekankan pada kata "breath" yang tidak hanya berarti pernapasan, tetapi juga merupakan pusat dari segala aktivitas manusia. Sehingga, rusaknya "breath" karena TBC akan mengakibatkan rusaknya segala aktivitas manusia. Tema ini sekali lagi mengingatkan kita akan bahaya TBC dan urgensi pemberantasannya. Dalam rangka memperingati hari TBC ini juga dilakukan "2nd Stop TBC Partners", forum dan kampanye Stop TBC untuk 2004-2005 yang diselenggarakan di New Delhi.

Pembunuh massal
Tidaklah berlebihan kalau dikatakan bahwa bakteri mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan TBC adalah bekteri pembunuh massal. WHO memperkirakan bakteri ini membunuh sekitar 2 juta jiwa setiap tahunnya. Antara tahun 2002-2020 diperkirakan sekitar 1 miliar manusia akan terinfeksi. Dengan kata lain pertambahan jumlah infeksi lebih dari 56 juta tiap tahunnya. Biasanya 5-10 persen di antara infeksi berkembang menjadi penyakit, dan 40 persen di antara yang berkembang menjadi penyakit berakhir dengan kematian.
Jika dihitung, pertambahan jumlah pasien TBC akan bertambah sekitar 2,8-5,6 juta setiap tahun, dan 1,1-2,2 juta jiwa meninggal setiap tahun karena TBC. Perkiraan WHO, yakni 2 juta jiwa meninggal tiap tahun, adalah berdasarkan perhitungan ini. Angka ini adalah angka yang besar, karena 2-4 orang terinfeksi setiap detik, dan hampir 4 orang setiap menit meninggal karena TBC ini. Kecepatan penyebaran TBC bisa meningkat lagi sesuai dengan peningkatan penyebaran HIV/AIDS dan munculnya bakteri TBC yang resisten terhadap obat.
Selain itu migrasi manusia juga mempercepat penyebaran TBC. Di Amerika Serikat, hampir 40 persen dari penderita TBC adalah orang yang lahir di luar negeri. Mereka imigrasi ke Amerika dan menjadi sumber penyebaran TBC. Begitu juga dengan meningkatnya jumlah pengungsi akibat perang dengan lingkungan yang tidak sehat sehingga memudahkan penyebaran TBC. Diperkirakan sebanyak 50 persen dari pengungsi di dunia berpeluang terinfeksi TBC.
Di kawasan Asia Tenggara, data WHO (http:www.whosea.org) menunjukan bahwa TBC membunuh sekitar 2.000 jiwa setiap hari. Dan sekitar 40 persen dari kasus TBC di dunia berada di kawasan Asia Tenggara. Dua di antara tiga negara dengan jumlah penderita TBC terbesar di dunia, yaitu India dan Indonesia, berada di wilayah ini. Indonesia berada di bawah India, dengan jumlah penderita terbanyak di dunia, diikuti Cina di peringkat kedua.
Dibandingkan dengan penyakit menular lainnya, TBC juga menjadi pembunuh nomor satu di kawasan ini, di mana jumlahnya 2-3 kali jumlah kematian yang disebabkan oleh HIV/AIDS yang berada di peringkat kedua. Sementara itu, penyakit tropis seperti demam berdarah dengue (DBD) tidak sampai sepersepuluhnya. Kita bisa membayangkan betapa seriusnya masalah TBC ini.
Karena itu, perlu kita sadari kembali bahwa TBC adalah penyakit yang sangat perlu mendapat perhatian untuk ditanggulangi. Karena bakteri mycobacterium tuberculosis sangat mudah menular melalui udara pada saat pasien TBC batuk atau bersin, bahkan pada saat meludah dan berbicara. Satu penderita bisa menyebarkan bakteri TBC ke 10-15 orang dalam satu tahun.
Berdasarkan data Rumah Sakit "Prof DR Sulianti Saroso" (http:www.infeksi.com), di Indonesia tiap tahun terdapat 583 ribu kasus dan 140 ribu di antaranya meninggal dunia. Jika dihitung, setiap hari 425 orang meninggal akibat TBC di Indonesia. Kalau 1 orang pasien bisa menularkan ke 10 orang, pada tahun berikutnya jumlah yang tertular adalah 5,8 juta orang. Karena itu, jelaslah bahwa TBC adalah pembunuh massal yang harus diberantas.

Terapi TBC
Karena yang menjadi sumber penyebaran TBC adalah penderita TBC itu sendiri, pengontrolan efektif TBC mengurangi pasien TBC tersebut. Ada dua cara yang tengah dilakukan untuk mengurangi penderita TBC saat ini, yaitu terapi dan imunisasi. Untuk terapi, WHO merekomendasikan strategi penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan langsung atau dikenal dengan istilah DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy). Dalam strategi ini ada tiga tahapan penting, yaitu mendeteksi pasien, melakukan pengobatan, dan melakukan pengawasan langsung.
Deteksi atau diagnosa pasien sangat penting karena pasien yang lepas dari deteksi akan menjadi sumber penyebaran TBC berikutnya. Seseorang yang batuk lebih dari 3 minggu bisa diduga mengidap TBC. Orang ini kemudian harus didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi kuman TBC atau tidak. Sampai saat ini, diagnosa yang akurat adalah dengan menggunakan mikroskop. Diagnosa dengan sinar-X kurang spesifik, sedangkan diagnosa secara molekular seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) belum bisa diterapkan.
Jika pasien telah diidentifikasi mengidap TBC, dokter akan memberikan obat dengan komposisi dan dosis sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Adapun obat TBC yang biasanya digunakan adalah isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin, dan ethambutol. Untuk menghindari munculnya bakteri TBC yang resisten, biasanya diberikan obat yang terdiri dari kombinasi 3-4 macam obat ini.
Dokter atau tenaga kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat serta perkembangan pasien. Ini sangat penting karena ada kecendrungan pasien berhenti minum obat karena gejalanya telah hilang. Setelah minum obat TBC biasanya gejala TBC bisa hilang dalam waktu 2-4 minggu. Walaupun demikian, untuk benar-benar sembuh dari TBC diharuskan untuk mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan. Efek negatif yang muncul jika kita berhenti minum obat adalah munculnya kuman TBC yang resisten terhadap obat. Jika ini terjadi, dan kuman tersebut menyebar, pengendalian TBC akan semakin sulit dilaksanakan.
DOTS adalah strategi yang paling efektif untuk menangani pasien TBC saat ini, dengan tingkat kesembuhan bahkan sampai 95 persen. DOTS diperkenalkan sejak tahun 1991 dan sekitar 10 juta pasien telah menerima perlakuan DOTS ini. Di Indonesia sendiri DOTS diperkenalkan pada tahun 1995 dengan tingkat kesembuhan 87 persen pada tahun 2000 (http:www.who.int). Angka ini melebihi target WHO, yaitu 85 persen, tapi sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di Indonesia masih rendah. Berdasarkan data WHO, untuk tahun 2001, tingkat deteksi hanya 21 persen, jauh di bawah target WHO, 70 persen. Karena itu, usaha untuk medeteksi kasus baru perlu lebih ditingkatkan lagi.

Imunisasi
Pengontrolan TBC yang kedua adalah imunisasi. Imunisasi ini akan memberikan kekebalan aktif terhadap penyaki TBC. Vaksin TBC, yang dikenal dengan nama BCG terbuat dari bakteri M tuberculosis strain Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Bakteri ini menyebabkan TBC pada sapi, tapi tidak pada manusia. Vaksin ini dikembangkan pada tahun 1950 dari bakteri M tuberculosis yang hidup (live vaccine), karenanya bisa berkembang biak di dalam tubuh dan diharapkan bisa mengindus antibodi seumur hidup. Selain itu, pemberian dua atau tiga kali tidak berpengaruh. Karena itu, vaksinasi BCG hanya diperlukan sekali seumur hidup. Di Indonesia, diberikan sebelum berumur dua bulan.
Imunisasi TBC ini tidak sepenuhnya melindungi kita dari serangan TBC. Tingkat efektivitas vaksin ini berkisar antara 70-80 persen. Karena itu, walaupun telah menerima vaksin, kita masih harus waspada terhadap serangan TBC ini. Karena efektivitas vaksin ini tidak sempurna, secara global ada dua pendapat tentang imunisasi TBC ini. Pendapat pertama adalah tidak perlu imunisasi. Amerika Serikat adalah salah satu di antaranya. Amerika Serikat tidak melakukan vaksinasi BCG, tetapi mereka menjaga ketat terhadap orang atau kelompok yang berisiko tinggi serta melakukan diagnosa terhadap mereka. Pasien yang terdeteksi akan langsung diobati. Sistem deteksi dan diagnosa yang rapi inilah yang menjadi kunci pengontorlan TBC di AS.
Pendapat yang kedua adalah perlunya imunisasi. Karena tingkat efektivitasnya 70-80 persen, sebagian besar rakyat bisa dilindungi dari infeksi kuman TBC. Negara-negara Eropa dan Jepang adalah negara yang menganggap perlunya imunisasi. Bahkan Jepang telah memutuskan untuk melakukan vaksinasi BCG terhadap semua bayi yang lahir tanpa melakukan tes Tuberculin, tes yang dilakukan untuk mendeteksi ada-tidaknya antibodi yang dihasikan oleh infeksi kuman TBC. Jika hasil tes positif, dianggap telah terinfeksi TBC dan tidak akan diberikan vaksin. Karena jarangnya kasus TBC di Jepang, dianggap semua anak tidak terinfeksi kuman TBC, sehingga diputuskan bahwa tes Tuberculin tidak perlu lagi dilaksanakan.
Bagaimana dengan Indonesia? Karena Indonesia adalah negara yang besar dengan jumlah penduduk yang banyak, agaknya masih perlu melaksanakan vaksinasi BCG ini. Dengan melaksanakan vaksinasi ini, jumlah kasus dugaan (suspected cases) jauh akan berkurang, sehingga memudahkan kita untuk mendeteksi pasien TBC, untuk selanjutnya dilakukan terapi DOTS untuk pasien yang terdeteksi. Kedua pendekatan, yaitu vaksinasi dan terapi perlu dilakukan untuk memberantas TBC dari bumi Indonesia.
: Andi Utama (Peneliti Puslit Bioteknologi-LIPI dan Pemerhati Masalah Kesehatan)


PERANGI TBC :
10 HAL TENTANG TBC DAN PENANGGULANGANNYA.
10 FAKTA PENTING MENGENAI SITUASI TBC DI INDONESIA
Tiap tahun terdapat 583.000 kasus TBC di Indonesia
Secara nasional, TBC ?membunuh? kira-kira 140.000 orang setiap tahun
Setiap hari 425 orang meninggal akibat TBC di Indonesia.
Indonesia merupakan ?penyumbang? kasus TBC ke-3 di Dunia, setelah RRC dan India.
Tingkat resiko untuk terserang TBC di Indonesia berkisar antara 1,7 % - 4,4 % ( menurut data 1972-1987 ).
Sekitar ¾ pasien TBC di Indonesia tergolong dalam usia produktif.
Tahun 1995, pemerintah Indonesia mulai mengadopsi starategi DOTS (Directly Observed Tratment Short-Course) untuk menanggulangi TBC.
Tahun 1996, obat TBC di Puskesmas diberikan dalam bentuk Kombipak.
Tahun 1999 merupakan dimulainya era penting dalam penanggulangan TBC di Indonesia, karena dibentuknya GERDUNAS-TBC (Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan TBC) yang merupakan wujut nyata kemitraan dengan berbagai sektor yang terkait dalam penanggulangan TBC di Indoensia.
Penelitian ekonomi kesehatan di Indonesia menemukan bahwa jika pengobatan dapat diterapkan secara dini, setiap US$¬¬ 1 yang untuk program penanggulangan TBC, maka akan dapat menghemat US$¬¬ 55 dalam waktu 20 tahun.

10 FAKTA PENTING MENGENAI TBC
Tiap tahun selalu terdapat peningkatan jumlah penderita TBC yang tinggi dibandingkan tahun sebelumnya.
TBC membunuh lebih banyak kaum muda dan wanita dibandingkan penyakit menular lainnya.
Terdapat sekitar 2 sampai 3 juta orang meninggal akibat TBC setiap tahun. Sesungguhnya setiap kematian akibat TBC itu bisa dihindari.
Setiap detik, ada 1 orang yang meninggal akibat tertular TBC.
Setiap 4 detik, ada yang sakit akibat tertular TBC.
Setiap tahun. 1 % dari seluruh populasi di seluruh dunia terjangkit oleh penyakit TBC.
Sepertiga dari jumlah penduduk di dunia ini sudah tertular oleh kuman TBC (walaupun) belum terjangkit oleh penyakitnya.
Penderita TBC yang tidak berobat dapat menularkan pentakit kepada sekitar 10 ? 15 orang dalam jangka waktu 1 tahun.
Seperti halnya flu, kuman TBC menyebar di udara pada saat seseorang yang menderita TBC batuk dan bersin, meludah atau berbicara.
Kuman TBC biasanya menyerang paru-paru.

10 FAKTA PENTING MENGENAI TBC & PERPINDAHAN PENDUDUK
Sekitar 50 % dari jumlah pengungsi di seluruh dunia kemungkinan telah tertular TBC, Setiap tahunnya, lebih dari 17.000 orang pengungsi menderita sakit akibat TBC.
Populasi pengungsi menghadapi peningkatan masalah akibat TBC; jumlah pengungsi dan pelarian di seluruh dunia telah berlipat 9 kali selama 20 tahun terakhir.
Penderita TBC yang tidak dirawat dapat menyebarkan penyakitnya secara cepat, terutama di lingkungan penampungan dan kamp pengungsi, Amatlah sulit memberikan perawatan TBC bagi penduduk yang berpindah-pindah.
WHO merekomendasikan bahwa TBC harus menjadi prioritas utama, sesegera mungkin setelah fase darurat bagi para pengungsi itu berlalu.
Turisme, perjalanan antar-negara dan migrasi menunjang terjadinya penyebaran kuman TBC.
Di banyak negara industri maju, paling tidak setengah dari jumlah kasus TBC, ditemukan pada orang-orang yang lahir di negara lain.
Di Amerika Serikat, 1/3 dari jumlah kasus TBC, ditemukan pada orang yang tempat kelahirannya bukan di AS
Jumlah kasus TBC di AS diantara orang-orang yanglahirnya bukan di AS, senantiasa meningkat setiap tahun.
Kaum gelandangan di negara maju merupakan golongan yang resiko tertular TBC-nya semakin meningkat.
Pada tahun 1995, dilaporkan bahwa hampir 30 % dari populasi gelandangan di San Francisco (AS) dan sekitar 25 % dari populasi gelandangan di London (Inggris) telah tertular oleh kuman TBC ? jauh lebih tinggi daripada rata-rata nasional di kedua negara tersebut.

10 FAKTA PENTING MENGENAI TBC & PEREMPUAN
TBC merupakan penyakit menular paling ganas yang menyerang dan membunuh kaum perempuan.
Lebih dari 900 juta wanita di seluruh dunia tertular oleh kuman TBC. 1 juta diantaranya akan meninggal dan 2,5 juta akan segera menderita penyakit tersebut pada tahun ini, Perempuan yang menderita TBC ini berusia antara 15 ? 44 tahun.
TBC merupakan penyakit pembunuh yang paling mematikan bagi perempuan muda usia.
TBC memiliki andil sekitar 9 % dari kematian berusia 15-44 tahun, dibandingkan penyebab kematian lainnya (akibat perang:4%,HIV:3%,dan penyakit jantung:3 % ).
Perempuan dalam usia reproduksi lebih rentan terhadap TBC dan lebih mungkin terjangkit oleh penyakit TBC dibandingkan pria dari kelompok usia yang sama.
Wanita pada kelompok usia reproduksi juga beresiko lebih tinggi terhadap penuaran HIV.
Di sebagian negara Afrika, jumlah perempuan yang terjangkit TBC lebih besar dibandingkan jumlah penderita pria.
TBC menyebabkan jumlah kematian lebih besar bagi wanita dibandingkan kematian akibat melahirkan.
Di beberapa bagian dunia, stigma atau rasa malu akibat TBC menyebabkan terjadinya isolasi, pengucilan dan perceraian bagi kaum wanita.
Di beberapa bagian dunia, pergerakan kaum perempuan sedang mengusahakan adanya upaya lebih baik penanggulangan penyakit TBC.

APAKAH DOTS ITU ?
DOTS atau kependekan dari Directly Observed Treatment, Short-course adalah strategi penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan secara langsung.
Dengan menggunakan startegi DOTS, maka proses penyembuhan TBC dapat secara cepat.
DOTS menekankan pentingnya pengawasan terhadap penderita TBC agar menelan obatnya secara teratur sesuai ketentuan sampai dinyatakan sembuh.
Strategi DOTS memberikan angka kesembuhan yang tinggi, bisa sampai 95 %. Startegi DOTS direkomendasikan oleh WHO secara global untuk menanggulangi TBC.

Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen, yaitu :
o Adanya komitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh-sungguh menanggulangi TBC.
o Diagnosis penyakit TBC melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopis
o Pengobatan TBC dengan paduan obat anti-TBC jangka pendek, diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Menelan Obat).
o Tersedianya paduan obat anti-TBC jangka pendek secara konsisten.
o Pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TBC sesuai standar.

Bank dunia menyatakan strategi DOTS merupakan strategi kesehatan yang paling ?cost effective?.
Bangladesh : Dengan strategi DOTS, angka kesembuhan mampu mencapai sekitar 80 %.
Maldives : Angka kesembuhan mencapai angka sekitar 85 % berkat strategi DOTS.
Nepal : Setelah menggunakan DOTS, angka kesembuhan mencapai 85 % - sebelumnya hanya mencapai 50 %.
RRC : Tingkat kesembuhan mencapai 90 % dengan DOTS.
________________________________________
Tanggal dibuat : 22/03/2005 . 08:32
Revisi terakhir : 03/02/2007 . 12:23
Kategori : PENYAKIT
Halaman pernah dibaca 150319 kali
KEHAMILAN YANG MENGGAMBARKAN PENYAKIT JANTUNG
Banyak gejala pada kehamilan yang dapat menggambarkan penyakit jantung. Selama kehamilan terus berlangsung, pembesaran uterus menekan diagfragma ke atas sehingga menurunkan kapasitas vital dan total volume paru, menyebabkan sulit bernafas. Udema pada ekstremitas terjadi pada hampir semua wanita hamil, sebagai akibat meningkatnya total sodium dan air dalam tubuh dan kompresi vena kava inferior pada uterus yang matang. Kompresi vena kava inferior menyebabkan menurunnya venous return ke jantung dan menyebabkan sakit kepala ringan dan sinkop. Palpitasi bisa terjadi dan biasanya merupakan tanda sinus takikardi, yang normal pada kehamilan. Bagaimanapun, paroksismal nokturnal dyspnoea dan sinkop, hemoptisis dan nyeri dada bukan merupakan gejala normal pada kehamilan dan harus dievaluasi lebih lanjut. Peningkatan volume plasma menyebabkan vena jugularis terisi lebih banyak dan tekanan vena sentral sedikit meningkat. Perubahan ukuran dan massa pada ventrikel kiri yang berhubungan dengan peningkatan volume dapat menyebabkan apical impulse bergeser ke kiri. Elevasi dan rotasi jantung yang disebabkan pelebaran uterus, juga memberi kontribusi pada pergeseran ini. Perubahan pada auskultasi pada kehamilan normal telah didokumentasikan dengan baik. Intensitas bunyi jantung I dan bunyi jantung III terdengar pada 84% pasien. Hal ini dapat menyebabkan kebingungan, karena dapat diinterpretasikan sebagai suatu murmur diastolik atau suatu opening snap. Bunyi jantung IV umumnya tidak terdengar pada kehamilan dan terdengar hanya pada sekitar 4% pasien.
Ejeksi murmur sistolik umumnya terdengar pada 96% wanita hamil normal, baik pada batas sternum bawah atau pada daerah katup pulmonal. Hal ini terjadi secara sekunder terhadap perubahan hiperdinamik, mengindikasi adanya peningkatan aliran yang melalui katup aorta. Oleh karena itu, kecurigaan adanya murmur ejeksi sistolik, yang perlu dirujuk kepada ahli jantung, termasuk murmur pansistolik yang menyebar ke seluruh prekordium dan karotis dan kelainan lain dengan intensitas yang tidak berubah dengan posisi. Murmur diastol tidak umum ditemukan pada kehamilan dan biasanya menandai adanya fungsi atau anatomi jantung yang tidak normal, yang memerlukan evaluasi lebih jauh. Sebagai tambahan, murmur sistolik atau kontinyu dapat terdengar pada ruang intercosta kanan atau kiri, berkenaan dengan meningkatnya aliran darah pada arteri mammaria interna. Murmur ini dapat berubah saat dilakukan penekanan pada stetoskop atau saat pasien pada posisi tegak lurus. Suara redup vena pada fossa supraklavikula kanan dapat membingungkan dengan murmur kontinyu pada patent ductus arteriosus (PDA) atau fistula arteri-vena. Secara umum, murmur sistolik pada stenosis katup meningkat intensitasnya selama gestasi sebagai akibat dari meningkatnya volume sirkulasi darah dan stroke volume dan murmur regurgitasi menurun intensitasnya sebagai akibat menurunnya tahanan perifer total.

MENYELIDIKI PASIEN DENGAN PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN
Elektrokardiografi (EKG)
Perubahan normal pada pembacaan EKG yang muncul selama kehamilan mencakup sinus takikardi, pergeseran axis QRS ke kiri atau ke kanan dan denyut prematur atrium atau ventrikel. Denyut prematur atrium dan ventrikel, sinus aritmia, sinus arrest dengan irama nodal escape, wandering atrial pacemaker dan paroksismal supraventrikular takikardi, umumnya tidak terjadi selama proses melahirkan. ST segment elevasi, depresi, atau perubahan amplitudo gelombang P, QRS, atau T harus diinterpretasikan secara hati-hati. Beberapa pengarang telah melaporkan hal ini tidak menjadi masalah.
Dengan tidak adanya gejala, banyak perubahan EKG yang tidak spesifik ini tidak membutuhkan evaluasi lebih lanjut. EKG lebih berguna untuk mendiagnosa aritmia daripada untuk menggambarkan kelainan struktural.

Ekokardiografi
Ekokardiografi (m-mode, two-dimensional, Doppler) merupakan tes diagnostik non invasif yang terpilih pada kehamilan dan tidak menimbulkan bahaya terhadap janin. Prosedur ini akan menyediakan informasi mengenai cadangan kardiovaskular, termasuk diagnosa definitif dari berbagai kelainan struktural. Transesophageal echocardiography aman dan berguna untuk menyelidiki kelainan jantung kongenital yang kompleks dan endokarditis infektif, terutama pada pasien dengan katup prostetik atau pasien yang sebelumnya menjalani operasi. Perubahan echocardiography normal selama kehamilan mencakup peningkatan ukuran jantung dan massa ventrikel kiri. Sebuah efusi perikardial yang kecil dapat tercatat. Penyelidikan lain telah menunjukkan regurgitasi ringan pada katup, yang tidak memiliki makna klinis. Bagaimanapun, kelainan apapun pada ekokardiogram membutuhkan evaluasi klinis.



Radiografi dada
Paparan terhadap sinar X, terutama selama trimester pertama, dapat berbahaya terhadap janin, dan harus dihindari selama kehamilan. Bagaimanapun, radiografi dada normal dengan memberi penutup pada abdomen memberi dosis sekitar 0,1 rad terhadap ibu dan hanya sekitar 0,008 rad terhadap janin. Ini berarti janin dapat terpapar terhadap 625 kali radiografi dada sebelum melebihi batas 5 rads untuk durasi pada kehamilan.
Perubahan yang terlihat pada radiografi dada pada kehamilan normal dapat menggambarkan adanya penyakit jantung. Hal ini mencakup peningkatan ringan ukuran jantung , pergeseran jantung secara horizontal yang meningkat seiring gestasi, batas jantung kiri dan supply pembuluh darah pulmonal yang penuh seiring pembesaran palsu (pseudoenlargement) di atrium kiri yang berkaitan dengan lordosis tulang belakang.

Magneting resonance imaging
Prosedur ini hanya memberi sedikit peranan, walaupun terdapat peningkatan minat dan penelitian dalam hal ini. MRI merupakan model yang menarik untuk penyelidikan, selama tidak melibatkan iradiasi. Bagaimanapun, berbaring secara datar merupakan masalah yang serius pada kehamilan dengan penyakit jantung.

Radioisotope scanning
Radioisotope scan, seperti thallium scan atau positron emission tomography, menggunakan paparan terhadap irradiasi sehingga berpotensi mendatangkan resiko pada kehamilan. Informasi yang sama dapat diperoleh menggunakan modalitas lain seperti stress echocardiography, yang tidak menggunakan radiasi. Uji latih dapat dilakukan secara aman pada kehamilan untuk menduga penyakit jantung iskemik atau kapasitas fungsional. Bradikardi janin telah dilaporkan dengan uji maksimal dan untuk itu pasien tidak diizinkan untuk melebihi 75% dari heart rate maksimalnya.

Invasive investigations
Kateterisasi jantung menghasilkan paparan sekitar 0,005 rads pada janin yang telah dilindungi penutup. Jika kateterisasi jantung diperlukan, akses dari arteri radialis atau arteri brakialis sebaiknya digunakan daripada pendekatan dari arteri femoral, yang berarti paparan radiasi yang lebih sedikit terhadap janin. Akses dari arteri radialis sekarang lebih populer daripada pendekatan dari arteri brakhialis, dengan kateter yang lebih kecil dan bentuk balon dan stent yang lebih baik, percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) dapat dibawa keluar secara aman melalui rute arteri radialis, jika diperlukan.

PENATALAKSANAAN PASIEN HAMIL DENGAN PENYAKIT JANTUNG
Pertimbangan umum
Untuk meminimalkan resiko maternal dan fetal pada wanita hamil dengan penyakit jantung yang terjadi bersamaan membutuhkan usaha bersama dari para spesialis yang berpengalaman dengan penatalaksanaan mereka. Tim ini hendaknya melibatkan dokter ahli kandungan, ahli jantung, ahli anestesi dan jika perlu, ahli bedah jantung. Klinik yang berisi berbagai ahli lebih dipilih dan kunjungan sebelum kehamilan akan memerlukan konseling yang sesuai berkenaan dengan potensi resiko meternal dan fetal pada kehamilan. Pengaturan ini akan memberi dugaan yang akurat dari keparahan dan perjalanan lesi jantung pada wanita tsb dan cadangan kardiovaskularnya.
Kehamilan merupakan kontraindikasi pada Eisenmenger sindrom, hipertensi pulmonal ( didefinisikan sebagai tekanan pulmonal lebih dari 40 mmHg) dan sindrom Marfan dengan keterlibatan aorta (diameter lebih dari 40mm), masing-masing berhubungan dengan resiko tinggi. Wanita dengan riwayat kardiomiopati peripartum sebelumnya disarankan untuk tidak hamil lagi karena kondisi ini akan kambuh dan memiliki prognosis buruk.
Terapi obat harus ditinjau ulang. Kebanyakan obat kardiovaskulas dapat digunakan pada kehamilan saat ada indikasi, dengan mempertimbangkan potensi resiko dan keuntungan untuk ibu dan janin. Bagaimanapun, obat-obat tertentu, seperti angiotensin-converting enzyme inhibitor, harus dihindari pada kehamilan berkenanan dengan gagal ginjal neonatal dan kematian.
Sindrom Marfan memiliki model genetik Mendelian yang diturunkan secara genetik dimana penyakit jantung kongenital diturunkan secara multifaktorial. Penatalaksanaan pada pasien ini juga mencakup konseling tentang implikasi genetik pada janin. Walaupun resikonya kecil namun dapat setinggi 10% saat dua anggota keluarga terkena dan 50% jika tiga anggota keluarga terkena.
Saat hamil, wanita dengan penyakit jantung secepat mungkin ditangani oleh berbagai ahli di klinik. Sebagian besar dari mereka tidak memiliki masalah hemodinamik dan hanya membutuhkan sedikit intervensi atau tidak sama sekali, sementara sebagian lainnya dapat memperlihatkan gejala dekompensasi jantung. Terminasi kehamilan atau operasi jika ada indikasi, mungkin dibutuhkan. Idealnya operasi apapun hendaknya dilaksanakan sebelum kehamilan, namun pasien dengan intractable heart failure atau gejala yang tidak bisa ditoleransi dan kegagalan terapi medis dapat memerlukan bedah jantung. Pada pasien dengan mitral stenosis yang berat, jika ada indikasi ( contoh saat balloon valvuloplasti menjadi kontraindikasi ) valvotomi mitral tertutup lebih disarankan daripada operasi jantung terbuka dimana terdapat risiko tinggi terhadap janin. Dengan tehnik anastesi dan operasi yang canggih dan pemilihan pasien secara hati-hati, risiko valvulotomi tertutup tidak lebih tinggi daripada keadaan tidak hamil. Stres pada operasi itu sendiri dapat memicu persalinan dan untuk itu penggunaan tokolitik harus secara bijaksana.
Terkadang suatu PDA harus diligasi selama kehamilan karena derajat pirau kiri-kanan yang berat. Namun, penutupan defek septum atrium atau ventrikel sebaiknya dilakukan selama kehamilan karena perubahan hemodinamik yang dapat dipicu oleh penggunaan cardiopulmonary bypass. Namun telah dilaporkan beberapa operasi sukses dilakukan. Cardiopulmonary bypass dapat mengatasi hipotermia, perfusi arteri yang berkurang dan perubahan pada koagulasi, dan keseimbangan asam basa pada plasenta dan janin. Angka mortalitas janin yang dilaporkan adalah antara 2,9% dan 20,2% dan anangka mortalitas maternal adalah antara 0 sampai 21 %. Untuk menghindari komplikasi ini, cardiopulmonary support harusnya dengan aliran tinggi, normothermic, dan diaktifkan tanpa hyperkalaemic arrest. Operasi hendaknya dilakukan pada posisi left decubitus dengan persiapan untuk caesar jika kehamilan sudah lebih dari masa gestasi 24 minggu.
Wanita dengan penyakit jantung paling baik diterapi pada klinik berbagai ahli pada pusat pelayanan tersier. Tujuan utama dari penatalaksanaan selama kehamilan adalah untuk menghindari faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko gagal jantung dan untuk memulai terapi secara tepat. Faktor resiko gagal jantung mencakup anemia, infeksi (terutama infeksi saluran kemih), hipertensi, perkembangan aritmia dan kehamilan multipel. Pengawasan terhadap berat, tekanan darah dan denyut nadi, termasuk pemeriksaan kardiovaskular secara detail, hendaknya dilakukan setiap pemeriksaan antenatal untuk meyakinkan status hemodinamik pasien tetap optimal selama kehamilan.
Pemeriksaan ultrasound dini merupakan hal yang penting untuk mengkonfirmasi usia gestasi. Scan Ultrasound resolusi tinggi dengan echocardiography janin dilakukan pada usia gestasi 18- 22 minggu untuk menyingkirkan kelainan srtuktural, terutama kelainan jantung janin pada wanita dengan penyakit jantung kongenital seperti VSD (ventricular septal defect) , atrial septal defect , dan PDA. Penilaian perkembangan janin dengan scan ultrasound secara serial adalah penting pada wanita dengan penyakit jantung berat dan lesi jantung kongenital sianosis. Jika pertumbuhan intrauterine yang terhambat terlihat, keadaan janin sebaiknya dinilai dengan Doppler velocimetry dan biophysical profile .
Persalinan sebaiknya tanpa induksi karena alasan jantung, juga kemungkinan gagal induksi dan sepsis merupakan kontraindikasi. Bagaimanapun, induksi persalinan untuk alasan obstetri harus tetap dilakukan. Telah disepakati bahwa induksi yang mendekati persalinan dapat dibenarkan untuk rencana persalinan selama jam-jam siang pada kasus yang rumit, sehingga perawatan pasien dapat optimal. Secara umum, persalinan spontan lebih baik karena tidak ada bukti yang mengatakan bahwa operasi caesar elektif memberi keuntungan, baik untuk ibu maupun untuk janin. Namun untuk beberapa pasien dengan penyakit jantung berat, operasi caesar elektif dapat tetap menjadi pilihan yang terbaik. Penatalaksanaan intrapartum pada pasien dengan penyakit jantung sama pentingnya seperti pada wanita sehat. Persalinan yang lebih cepat akan meminimalkan stress persalinan pada ibu dan efek hipoksia pada janin. Penanganan harus dilakukan untuk menghindari supine hypotension berkenaan dengan efek kompresi aortocaval oleh uterus yang gravid. Hal ini dapat dicapai dengan menopang ibu dengan bantal atau dengan berbaring pada posisi lateral kiri..
Keseimbangan cairan memerlukan perhatian lebih. Banyak persalinan yang tidak familier dengan kateter Swan-Ganz yang digunakan untuk monitor tekanan. Namun menjadi indikasi pada kasus-kasus resiko tinggi saat penggunaan cairan, diuretik dan agen ionotropic pada persalinan diperlukan. Untungnya, pada kebanyakan pasien, persalinan berlangsung cepat dan tanpa komplikasi.
Pada sebagian besar pasien dengan cadangan sirkulasi yang adekuat, anestesi epidural cukup efektif dan dapat ditoleransi dengan baik. Anestesi epidural menurunkan cardiac output dengan menurunkan pengisian vena yang diikuti dengan dilatasi arteri perifer. Hal ini ditandai dengan tekhnik anestesi lokal dosis rendah. Anestesi epidural tinggi dapat berbahaya karena dapat menghambat plexus simpatis jantung yang dapat memicu denyut nadi yang menurun secara tiba-tiba. Walaupun anestesi epidural dapat menstabilkan hemodinamik, tatap harus digunakan secara hati-hati pada hipertensi pulmonal primer atau pirau kanan ke kiri. Di bawah keadaan ini, anestesi umum dapat menjadi pilihan yang lebih aman. Hamil dapat hadiah uang.. !!!
Kebanyakan pasien mengalami persalinan yang cepat, terutama saat mereka telah mengkonsumsi digoxin. Weaver dan Pearson membuat sebuah postulat bahwa digoxin memiliki efek stimulasi secara langsung pada myometrium. Persalinan dibantu untuk meminimalkan peningkatan tekanan darah secara drastis yang disebabkan usaha mengedan. Namun melakukan persalinan dengan bantuan alat pada pasien yang mudah mendorong bayi keluar dengan sendirinya tidak memberi keuntungan apapun. Saat operasi caesar diindikasikan, pilihan jenis anestesi harus ditentukan sesuai individu, tergantung pada kepentingan dan status penyakit maternal. Anestesi epidural aman selama tetap memperhatikan pengisian cairan dan pengawasan ketat. Anestesi spinal dapat menurunkan tekanan darah secara drastis. Walaupun kontroversial, anestesi umum mungkin lebih dipilih pada sindrom Eisenmenger.
Penggunaan obat sitotoksik pada kala III persalinan masih diperdebatkan. Syntometrine, kombinasi Syntocinon dan ergometrine, menurut teori akan menyebabkan kontraksi tonik pada uterus, memaksa sekitar 500 ml darah memasuki sirkulasi. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan atrium kiri dan merugikan pada pasien dengan stenosis mitral yang signifikan. Bagaimanapun, dalam situasi dimana perdarahan postpartum sulit diatasi, egometrine merupakan obat pilihan. Pada keseimbangan, Syntocinon lebih dipilih untuk profilaksis daripada ergometrine sejak syntocinon memiliki efek pada pembuluh darah dan dapat digunakan sbagai cairan infus. Obat ini juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan diuretik seperti furosemide. Oxytocics digunakan bersamaan pada pasien dengan gagal jantung.
Karena tingginya angka mortalitas pada endokarditis infektif, banyak pusat kesehatan yang telah menetapkan praktek pemberian antibiotik profilaksis saat persalinan dan masa puerperium (tabel 3). Pembenaran penggunaan antibiotik berdasarkan pada munculnya bakteremia transien yang asimptomatik pada lebih dari 5% ibu saat persalinan dan pada laporan endokarditis pada masa puerperium. Namun tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa regimen antibiotik ini memiliki efek pada frekuensi endokarditis. Pada lebih dari 2165 wanita dengan penyakit jantung rematik atau penyakit jantung kongenital dimana tidak digunakan antibiotik peripartum rutin, hanya ada 2 kasus (0,05%) dari endokarditis infektif yang secara samar-samar berhubungan dengan persalinan. Lebih jauh lagi, antibiotik profilaksis rutin membawa resiko toksisitas obat dan endokarditis resisten antibiotik. Di Inggris direkomendasikan antibiotik profilaksis hanya pada wanita dengan katup artifisial yang mempunyai resiko tinggi. Bagaimanapun, karena adanya potensi konsekuensi yang berat dan fatal pada endokarditis dan terapi biaya rendah, banyak yang menganjurkan antibiotik profilaksis pada pasien dengan penyakit jantung struktural.

Tabel 3. Profilaksis endokarditis.
Kriteria
• Katup jantung prostetik (termasuk katup bioprostetik dan homograft
• Malformasi kongenital
• Endokarditis bakterial sebelum
• Rematik dan disfungsi katup didapat (bahkan setelah operasi katup)
• Kardiomiopati hipertrofi.
• Prolaps katup mitral dengan regurgitasi katup.

Regimen yang direkomendasi
1 g ampicillin intravena/intramuscular + 120 mg gentamicin iv/im saat onset persalinan atau ruptur membran atau saat induksi anestesi dan 6-8 jam pasca persalinan.
Jika alergi terhadap penisilin , berikan 1 g vancomycin iv.

KESIMPULAN
Perencanaan waktu dan proses persalinan, analgesia dan anestesia, pengawasan ketat jantung dan lokasi persalinan harus direncanakan dengan baik, terutama pada pasien dengan penyakit yang berat. Pendekatan tim, termasuk pasien, sangat penting dalam proses membuat keputusan. Secara umum, persalinan normal per vaginam dengan analgesia yang efektif dan kala II yang cepat dan difasilitasi ( dengan forceps atau ekstraksi vacuum) lebih dipilih. Operasi caesar dilakukan untuk indikasi obstetri dan kondisi jantung yang spesifik. Kehilangan darah saat persalinan hendaknya diminimalkan dan diganti dengan segera jika diperlukan. Perawatan postpartum hendaknya mencakup early ambulation, perhatian pada masalah neonatal, dan pertimbangan kontrasepsi.


POIN-POIN PRAKTIS
Perubahan fisiologis normal
Perubahan hemodinamik dalam muncul selama kehamilan dan persalinan.
Volume plasma meningkat 50%.
Peningkatan denyut nadi dan stroke volume meningkatkan cardiac output 45%.
Autotransfusi sebanyak 500 ml darah muncul selama persalinan.
Denyut nadi, stroke volume, dan cardiac output kembali normal dalam 2 minggu setelah persalinan.

Patofisiologi
Lesi katup regurgitasi dan pirau kiri ke kanan yang ringan/sedang ditoleransi lebih baik berkenaan dengan penurunan tahanan perifer total.
Lesi katup stenosis, hipertensi pulmonal dan pirau kanan-kiri, ditoleransi dengan buruk.

Gejala dan tanda
Dyspnoea, edem perifer dan palpitasi biasa dikeluhkan pada kehamilan normal.
Muermur ejeksi sistolik ringan muncul pada 96% wanita hamil.
Murmur diastolik adalah abnormal.

Penyelidikan
EKG dan echocardiography aman pada kehamilan.
Radiasi ion hendaknya dihindari, dan bila memungkinkan, penutup di daerah pelvis harus digunakan.

Penatalaksanaan pada kehamilan
Penatalaksanaan harus melibatkan ahli kandungan, ahli jantung, ahli anestesi, dan ahli bedah jantung.
Sindrom Eisenmenger, hipertensi pulmonal, dan sindrom Marfan merupakan kontraindikasi untuk hamil.
Sebagian besar obat-obat kardiovaskular dapat digunakan pada kehamilan, dengan mempertimbangkan potensi resiko terhadap ibu dan bayi.
Indikasi untuk operasi sama seperti pada wanita yang tidak hamil.
Jika ada indikasi untuk operasi, cardiopulmonay bypass support harus dengan aliran tinggi, normothermic,dan diinisiasi tanpa hyperkalemic arrest.
Persalinan yang cepat lebih diinginkan dan penggunaan kateter Swan-Ganz didukung.
Obat oxytoxic dapat digunakan tapi harus dihindari jika bersamaan dengan gagal jantung.
Anestesi epidural secara umum dapat ditoleransi.
Antibiotik profilaksis peripartum direkomendasikan.


Kasus-kasus resiko tinggi
Sindrom Eisenmenger dihubungkan dengan kondisi maternal dan fetal yang buruk.
Hipertensi pulmonal memiliki resiko kematian maternal yang tinggi.
Saturasi oksigen yang rendah, hematokrit yang tinggi dan sinkop yang rekuren adalah pertanda prognosis yang buruk pada penyakit jantung sianotik kongenital.
Pada infark miokard akut, trombolisis merupakan kontraindikasi. PTCA dianjurkan jika diperlukan.
Kardiomiopati peripartum, walaupun jarang, membawa prognosis yang buruk dan kehamilan berikutnya merupakan kontraindikasi karena angka rekuren yang tinggi.

Kasus-kasus dengan resiko rendah dan sedang.
Pada stenosis mitral yang berat, terapi medis direkomendasikan. Ballon valvuloplasty dan valvotomy tertutup dapat dilakukan secara aman jika diperlukan.
Adanya peningkatan yang buruk atau penurunan pada aliran Doppler yang melintasi katup aorta pada stenosis aorta harus menjadi perhatian.
Resiko utama pada koartasio aorta dan sindrom Marfan merupakan resiko maternal dari diseksi aorta.
Pada katup prostetik, heparinisasi sistemik direkomendasikan selama minngu 6-12 minggu dan 2-3 minggu terakhir dari kehamilan.
Kondisi maternal dan fetal cukup baik pada penyakit jantung non sianotik dan lesi katup regurgitasi.( Patrick Chia, Hendrick Chia, dan Raman Subramaniam).

Sambil belajar : uang mengalir... Klik disini


Terakhir diperbaharui ( Thursday, 02 April 2009 )