DISTOSIA KELAINAN JANIN

Yang dimaksud dengan distosia adalah persalinan yang sulit ditandai dengan adanya hambatan kemajuan dalam persalinan. Persalinan yang normal (Eutocia) ialah persalinan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung spontan di dalam 24 jam, tanpa menimbulkan kerusakan yang berlebihan pada ibu dan anak ( Mochtar R,1998 )

Penyebab distosia dapat dibagi dalam 3 golongan besar yaitu :
1. Distosia karena kekuatan-kekuatan yang mendorong anak yang tidak memadai, yaitu :
 Kelainan HIS
 Kekuatan mengejan kurang kuat
2. Distosia karena adanya kelainan letak janin atau kelainan fisik janin.
3. Distosia karena adanya kelainan pada jalan lahir.
( Mochtar R,1998 )

1. Bayi Besar1.Bayi Besar/Janin yang besar
Yang dikatakan anak besar adalah anak yang lebih berat dari 4000 gram.
Sebab-sebab anak yang besar adalah:
Diabetes
Keturunan (orang tuanya besar)
Multivaritas
Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan ialah karena besarnya kepala atau besarnya bahu.karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar dapat timbul insersia dan kemungkinan perdarahan perdarahan post partum lebih besar (Sumber:Wiknjosastro,2007)
Pada panggul normal janin dengan berat badan 4000-4500 Gr umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Distosia akan diperoleh jika janin lebih besar dari 4500-5000 Gr atau pada kepala yang sudah keras ( Postmaturitas ) dan pada bahu yang lebar ( Bayi kingkong ). Apabila Disproporsi sefalo Pelvis atau feto pelvis ini dibiarkan maka terjadi kesulitan baik pada ibu maupun pada janin.(Mochtar R ,1998).

Terapi:
Kalau pada palpasi diduga besar,maka ibu harus diperiksa diabetesnya.kalau panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan besarnya anak yang masih dikandung sangat sulit.Kadang-kadang setelah kepala lahir ternyata tidak dapat melahirkan bahu anak karena besarnya bahu tersebut.pada keadaan ini ,dengan segera dilakukan episiotomi yang besar.(Sastrawinata,1981)


Penanganan :
Kepala janin yang besar dikecilkan dengan jalan melakukan fungsi sisterna pada pembukaan 3-4 Cm. Caranya adalah dengan menggunakan jarum spinal yang besar, cukup dikeluarkan sebanyak mungkin dari dalam ventrikel. Jarum dimasukkan dengan tuntunan tangan supaya tidak salah jalan atau melukai jalan lahir. Dengan fungsi, tengkorak mengecil dan selanjutnya persalinan dapat berlangsung spontan.
Pada anak yang mati dapat dilakukan perforasi. Namun, setelah anak lahir selalu harus dilakukan eksplorasi kavum uteri ( Sastrawinata,1981 )


2.Hidrochepalus
Ialah keadaan dimana terjadi penimbunan caiaran otak didalam vertikal otak,sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun.Cairan yang tertimbun dalam vertikal biasanya antara 500-1500 ml akan tetapi kadang-kadang dapat mencampai 5 liter.Hidrochepalus sering disertai kelainan bawaan lain seperti spina bipida karena kepala janin terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi dibagian bawah uterus maka sering ditemukan dalam letak sungsang.(Wiknjosastro,2007)

Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel (Darsono, 2005:209). Pelebaran ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan serebrospinal. Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat penyakit atau kerusakan otak. Adanya kelainan-kelainan tersebut menyebabkan kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun.
Untuk memudahkan pemeriksaan kandung kemih harus dikosongkan lebih dahulu.Pada palpasi ditemukan kepala yang jauh lebih besar dari pada biasa serta menonjol diatas sympisis.( Wiknjosastro,2007)


Epidemiologi
Insidensi hidrosefalus antara 0,2-4 setiap 1000 kelahiran. Insidensi hidrosefalus kongenital adalah 0,5-1,8 pada tiap 1000 kelahiran dan 11%-43% disebabkan oleh stenosis aqueductus serebri. Tidak ada perbedaan bermakna insidensi untuk kedua jenis kelamin, juga dalam hal perbedaan ras. Hidrosefalus dapat terjadi pada semua umur. Pada remaja dan dewasa lebih sering disebabkan oleh toksoplasmosis. Hidrosefalus infantil; 46% adalah akibat abnormalitas perkembangan otak, 50% karena perdarahan subaraknoid dan meningitis, dan kurang dari 4% akibat tumor fossa posterior.

Etiologi
Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran cairan serebrospinal (CSS) pada salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subaraknoid. Akibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya (Allan H. Ropper, 2005). Teoritis pembentukan CSS yang terlalu banyak dengan kecepatan absorbsi yang abnormal akan menyebabkan terjadinya hidrosefalus, namun dalam klinik sangat jarang terjadi. Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi dan anak ialah :

1) Kelainan Bawaan (Kongenital)
a. Stenosis akuaduktus Sylvii
b. Spina bifida dan kranium bifida
c. Sindrom Dandy-Walker
d. Kista araknoid dan anomali pembuluh darah

2) Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. Secara patologis terlihat penebalan jaringan piamater dan araknoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain. Penyebab lain infeksi adalah toxoplasmosis.

3) Neoplasma
Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap tempat aliran CSS. Pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan ventrikel IV atau akuaduktus Sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari serebelum, penyumbatan bagian depan ventrikel III disebabkan kraniofaringioma.

4) Perdarahan
Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan fibrosis leptomeningen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjadi akibat organisasi dari darah itu sendiri.


Patofisiologi dan Patogenesis
CSS yang dibentuk dalam sistem ventrikel oleh pleksus khoroidalis kembali ke dalam peredaran darah melalui kapiler dalam piamater dan arakhnoid yang meliputi seluruh susunan saraf pusat (SSP). Cairan likuor serebrospinalis terdapat dalam suatu sistem, yakni sistem internal dan sistem eksternal. Pada orang dewasa normal jumlah CSS 90-150 ml, anak umur 8-10 tahun 100-140 ml, bayi 40-60 ml, neonatus 20-30 ml dan prematur kecil 10-20 ml. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel 500-1500 ml (Darsono, 2005). Aliran CSS normal ialah dari ventrikel lateralis melalui foramen monroe ke ventrikel III, dari tempat ini melalui saluran yang sempit akuaduktus Sylvii ke ventrikel IV dan melalui foramen Luschka dan Magendie ke dalam ruang subarakhnoid melalui sisterna magna. Penutupan sisterna basalis menyebabkan gangguan kecepatan resorbsi CSS oleh sistem kapiler.
Hidrosefalus secara teoritis terjadi sebagai akibat dari tiga mekanisme yaitu :
1. Produksi likuor yang berlebihan
2. Peningkatan resistensi aliran likuor
3. Peningkatan tekanan sinus venosa
Konsekuensi tiga mekanisme di atas adalah peningkatan tekanan intrakranial sebagai upaya mempertahankan keseimbangan sekresi dan absorbsi. Mekanisme terjadinya dilatasi ventrikel cukup rumit dan berlangsung berbeda-beda tiap saat selama perkembangan hidrosefalus. Dilatasi ini terjadi sebagai akibat dari :
1. Kompresi sistem serebrovaskuler.
2. Redistribusi dari likuor serebrospinalis atau cairan ekstraseluler
3. Perubahan mekanis dari otak.
4. Efek tekanan denyut likuor serebrospinalis
5. Hilangnya jaringan otak.
6. Pembesaran volume tengkorak karena regangan abnormal sutura kranial
.
Produksi likuor yang berlebihan disebabkan tumor pleksus khoroid. Gangguan aliran likuor merupakan awal dari kebanyakan kasus hidrosefalus. Peningkatan resistensi yang disebabkan gangguan aliran akan meningkatkan tekanan likuor secara proporsional dalam upaya mempertahankan resorbsi yang seimbang.

Peningkatan tekanan sinus vena mempunyai dua konsekuensi, yaitu peningkatan tekanan vena kortikal sehingga menyebabkan volume vaskuler intrakranial bertambah dan peningkatan tekanan intrakranial sampai batas yang dibutuhkan untuk mempertahankan aliran likuor terhadap tekanan sinus vena yang relatif tinggi. Konsekuensi klinis dari hipertensi vena ini tergantung dari komplians tengkorak.
Karena kepala janin besar dan tidak dapat masuk kedalam panggul,denyut jantung paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi pada pemeriksaan dalam diraba sutura-sutura dan ubun-ubun yang melebar dan tegang,sedangkan tulang kepala sangat tipis dan mudah ditekan.Pemeriksaan ront genologi menunjukkan kepala janin sangat besar dengan tulang-tulang yang sangat tipis.
Penanganan:
Persalinan pada wanita dengan janin hidrochepalus perlu dilakukan pengawasan yang seksama karena bahaya terjadinya Ruptura Uteri.Pada hidrochepalus kepala janin harus dikecilkan pada permulaan persalinan.Pada pembukaan 3 cm cairan cherebrospinalis dikeluarkan dengan fungsi pada kepala menggunakan janin spinal,setelah kepala mengecil bahaya regangan segmen bahaya uterus hilang.sehingga tidak terjadi kesulitan penurunan kepala kedalam rongga panggul.



3.Anenchepalus
Ialah tidak ada otak atau tidak sempurna terbentuk dan atap tengkorak juga tidak ada dan merupakan suatu kelainan kongenital dimana tulang-tulang tengkorak hanya terbentuk bagian basal dari os frontalis,os parietalis dan os occipitalis hingga tampak gambaran penonjolan bola mata.
Gangguan pertumbuhan ini timbul antara hari ke 16-26 sesudah konsepsi dan merupakan salah satu jenis gangguan pertumbuhan tuba neuralis.Kelainan anenchepalus ditemukan kira-kira 1x/1000 kelahiran hidup,kelainan pada bayi perempuan lebih banyak dari pada bayi laki-laki membuat diagnosis anenchepalus pada waktu lahir tidak sulit.Pada kehamilan dengan polihidramnion harus dipikirkan kemungkinan anenchepalus dengan pemerisaan ultrasonografik atau radiologi dapat ditentukan ada tidaknya kelainan tersebut.Pengobatan anenchepalus pada saat ini tadak ada dan biasanya bayi lahir matit,meninggal waktu persalinan atau beberapa jam setelah lahir.(Wiknjosastro,2007)


4.Kembar Siam
Adalah keadaan anak kembar yang tubuh keduanya bersatu .Hal ini terjadi apabila zigot dari bayi kembar identik gagal terpisah secara sempurna.Kemungkinan kasus kembar siam diperkirakan adalah satu dalam 200.000 kelahiran yang bisa bertahan hidup berkisar antara 5% dan 25% dan kebanyakan (75%) berjenis kelamin perempuan(Wiknjosastro,2007)















Penyebab Kelahiran Kembar
Banyak faktor diduga sebagai penyebab kehamilan kembar.selain faktor genetik,obat penyubur yang dikonsumsi dengna tujuan agar sel telur matang secara sempurna.juga diduga ikut memicu terjadinya bayi kembar.Alasannya,jika indung telur bisa memproduksi sel telur dan diberi obat penyubur,maka sel telur yang matang pada saat bersamaan bisa banyak bahkan sampai lima dan enam.


Ada beberapa jenis kembar siam:

 Tharacopagus :Kedua tubuh bersatu dibagian dada(thorax).
 Omphalophagus :Kedua tubuh bersatu dibagian bawah dada.umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing-masing.
 Chepalophagus :Bersatu dikepala dengan tubuh yang terpisah.kembar siam jenis ini umumnya tidak bisa bertahan hidup karena kelainan serius di otak.
 Craniopagus :Tulang tengkorak bersatu dengan tubuh yang terpiasah
 Chepalothoracopagus:Tubuh bersatu dikepala dan thorax.jenis kembar siam ini umumnya tidak bisa bertahan hidup.
 Craniopagus :Tulang tengkorak bersatu dan tubuh yang terpisah 2%.
 Dicephalus :2 Kepala ,1 tubuh dengan 2 kaki dan 2 atau 3 atau 4 lengan.
 Ischiopagus :Kembar siam anterior yang bersatu di bagian bawah tubuh (6% dari seluruh kasus)
 Ischio-Omphalopagus:Kembar siam yang bersatu dengan tulang belakang membentuk huruf Y.Mereka memiliki 4 lengan dan biasanya 2 atau3 kaki.
 Parapagus :Kembar siam yang bersatu pada bagian bawah tubuh dengan jantung yang sering kali di bagi.


Kehamilan kembar
Ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar seperti bangsa hereditas,umur dan varietas ibu.

Kehamilan kembar ada 2 macam:
1. Kehamilan kembar 2 telur,kehamilan dizigotik,kehamilan kembar praternal:2 buah sel telur dihamilkan oleh 2 sel mani.ke dua sel telur dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masingovarium yang berlainan.
2. Kehamilan kembar 1 telur,kehamilan kembar monozigotik atau kehamilan kembar identik yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani.sel telur yang sudah dihamilkan itu kemudian membagi diri dari 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi anak.kehamilan kembar 2 telur lebih sering ditemukan dari pada kehamilan kembar 1 telur.frekuensi kehamilan 2 telur dipengaruhi oleh bangsa keturunan,varitas umur ibu.sebaliknya kehamilan kembar 1 telur tidak dipengaruhi oleh bangsa,keturunan,varitas dan umum tapi oleh faktor lingkungan.


Perbedaannya sebagai berikut
Kehamilan kembar satu telur Kehamilan kembar dua telur
-Selalu sama jenis kelaminnya rupanya mirip (seperti bayangan)
-Golongan darah sama
-Cap tangan dan kaki sama
-Placenta 1,chorion 1,amnion 2 atau placenta 1,chorion 1,amnion 1 -Jenis kelamin tidak usah sama
-Persamaan seperti adik dan kakak
-Golongan darah tidak usah sama
-Cap tangan dan kaki tidak sama
-placenta 2,chorion 2 dan amnion 2
(:Wiknjosastro,2007)





5. Gawat Janin

Gawat janin adalah keadaan ketika janin tidak memperoleh O2 yang cukup.Gawat janin dapat diketahui dari tanda-tanda sebagai berikut:
1. Frekuensi bunyi Djj ± 120X/I atau lebih dari 160X/i
2. Berkurangnya gerakan janin atau (janin normal bergerak lebih dari 10 x/hari)
3. Adanya air ketuban bercampur mekonium,warna kehijauan (jika bayi dengan letak kepala)

Cara mencegah gawat janin:
• Gunakan partograf untuk memantau persalinan
• Anjurkan ibu untuk sering bergantih posisi selama persalinan.Ibu hamil yang berbaring terlentang dapat mengurangi aliran darah ke rahim


Bagaimana mengidentifikasi gawat janin dalam persalinan:
• Periksa frekuensi jantung janin setiap 30 menit pada kala I dan setiap 15 menit sesudah pembukaan lengkap
• Periksa ada atau tidak air ketuban bercampur mekonium(warna kehijauan)



Gawat janin terjadi bila janin tidak menerima O2 cukup,sehingga mengalami hipoksia.Situasi ini dapat terjadi kronik (dalam jangka waktu lama) atau akut.janin yang sehat adalah janin yang tumbuh normal,dengan usia gestasi aterm dan presentasi kepala.adapun janin yang beresiko tinggi untuk mengalami kegawatan /hipoksia adalah sbb:
 Janin yang pertumbuhannya terlambat
 Janin dari ibu yang diabetes
 Janin dengan kelainan letak
 Janin kelainan bawaan/infeksi


Gawat janin dalam persalinan dapat terjadi bila:
 Persalinan berlangsung lama
 Induksi persalinan dengan oksitosin
 Ada perdarahan dan infeksi
 Insufiensi Plecenta:postterm,pre eklamsi



Tanda Gawat Janin

1. Djj Abnormal
 Djj ireguler dalam persalinan sangat bervariasi dan dapat kembali setelah beberapa waktu.bila djj tidak kembali normal setelah kontraksi, hal ini meninjukkan adanya hipoksia.
 Bradikardia yang terjadi diluar saat kontraksi atau tidak menghilang setelah kontraksi menunjukkan adanya kegawatan janin.
 Takhikardia dapat merupakan reaksi terhadap adanya :
1. Demam pada ibu
2. Obat-obat yang menyebabkan takhikardia (misalnya obat tokolitik)
3. Amnionitis

Bila ibu tidak mengalami takhikardia.djj yang lebih dari 160 dpm meninjukkan adanya hipoksia.



2. Mekonium
Cairan amnion yang hijau tentang menunjukkan bahwa air ketuban jumlahnya sedikit.kondisi ini mengharuskan adanya intervensi .intervensi tidak perlu dilakukan bila air ketuban kehijauan tanpa tanda kegawatan janin atau fase aktif suatu persalinan presentasi bokong.(Saifuddin,2006)


DISTOSIA KELAINAN JALAN LAHIR

Istilah distosia atau persalinan yang sulit kita pergunakan kalau tidak ada kemajuan dari persalinan .

1. Kesempitan Pintu Atas Panggul
PAP dianggap sempit apabila konjunggata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversanya lebih kurang 12cm.kesempitan pada konjunggata vera (panggul picak) umumnya lebih menguntungkan dari pada kesempitan pada semua ukuran .oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh PAP ,maka dalam hal ini serviks uteri kurang memahami tekanan kepala ,hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan serviks apabila pada panggul sempit PAP tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin ,ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya terjadinya prolaksus funikuli.pada panggul picak turunnya belakang kepala bisa tertahan dengan akibat terjadinya defleksi kepala ,sedangkan pada panggul sempit seluruhnya ditemukan rintangan pada semua ukuran ,kepala memasuki rongga panggul dengan hiperfleksi .Selanjutnya moulage kepala janin dapat dipengaruhi oleh jenis asinklitismus,dalam hal ini asinklitismus anterior lebih menguntungkan dari pada asinklitismus posterior oleh karena pada mekanisme yang terakhir gerakan post parietal posterior yang terletak paling bawah tertahan oleh simpisis sedangkan pada asinklitismus anterior os parietal anterior dapat bergerak lebih leluasa ke belakang.(Wiknjosastro,2007)

Penyebab timbulnya kelainan panggul dapat dibagi sbb :
a. Kelainan karena gangguan pertumbuhan
b. Kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya
c. Kelainan panggul disebabkan kelainan anggota bawah
d. Kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang
( Sastrawinat,1981 )

Panggul sempit pada kehamilan dan persalinan, panggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan.:

 Pengaruh pada kehamilan
 Dapat menimbulkan retrofexio uteri gravidi incarcerate
 Karena kepala tidak dapat turun, terutama pada primigravida fundus lebih tinggi dari pada bias dan menimbulkan sesak nafas atau gangguan peredaran darah
 Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung
 Kepala tidak turun ke dalam rongga panggul pada bulan terakhir
 Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang dan letak lintang


 Pengaruh pada persalinan
 Persalinan lebih lama dari biasa
 Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi
 Dapat terjadi ruptura uteri jika HIS menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul sempit
 Terjadinya fistel, yaitu tekanan yang lama pada jaringan yang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis
 Ruptura symfisis dapat terjadi bahkan kadang-kadang rupture dari artikulasi sakroiliaka
 Varices kaki dapat timbul karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga panggul, yang paling sering terjadi ialah kelumpuhan nervus peroneus.


 Pengaruh pada anak
 Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama
 Prolapsus kunikuli dapat menimbulkan kematian anak
 Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak
( Sastrawinata,1981 )



Persangkaan panggul sempit seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit jika :
Pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36
Pada primipara ada perut menggantung
Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit
Ada kelinan letak pada hamil tua
Terdapat kelainan bentuk badan ibu ( cebol, pincang )
Tanda Osborn positif


Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor diantaranya :
Bentuk panggul
Ukuran panggul, derajat kesempitan
Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul
Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala
Presentasi dan posisi kepala
HIS
( Sastrawinata,1981 )



2.Kesempitan Tengah Panggul
Dengan sacrum melengkung sempurna dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi faramen ischiadicum mayor cukup luas dan spina ischiadika tidak menonjol kedalam ,tidak diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin .Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan cara pasti dengan felvemetri roentgenologi ialah distansia interpinarum.
Apabila ukuran ini kurang dari 9,5cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan apalagi diameternya sagitalis posterior pendek pula.Pada panggul tengah yang sempit lebih sering ditemukan posisi occipitalis posterior persistem.(Wiknjosastro,2007)
Bidang tengah panggul terbentuk antara pinggir bawah symfisis dan spina os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5.

Ukuran-ukuran terpenting dari bidang ini adalah :
 Diameter Transversa ( Diameter antara kedua spina ) : 10,5 Cm
 Diameter Anteroposterior dari pinggir bawah symfisis kepertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5 : 11,5 Cm
 Diameter Sagitalis Posterior dari pertengahan garis antar kedua spina kepertemuan sacral ke 4 dan ke 5 : 5 Cm



Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :
 Jumlah diameter Transversa dan diameter sagitalis Posterior 13,5 Cm atau kurang
 Diameter antara spina 9 Cm


Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis, harus diukur secara Rontgenologis, tetapi kita dapat juga menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika :
 Spina ischiadika sangat menonjol
 Dinding samping panggul konvergen
 Diameter antara Tuber Ischii 8,5 Cm atau kurang
(Sastrawinata,1981 )


Prognosis :
Kesempitan bidang tengah panggul dapat menimbulkan gangguan putaran paksi jika diameter antara kedua spina 9 Cm sehingga kadang-kadang diperlukan Sc
( Sastrawinata,1981 )


Therapi :
Jika persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul, sebaiknya dipergunakan ekstraktor vakum karena ekstraksi dengan forceps kurang memuaskan, berhubung forceps memperkecil jalan lahir. Upaya ini dapat digolongkan sebagai ekstraksi vakum percobaan,yang berarti tidak boleh dipaksakan ( Sastrawinata,1981 )



3 . Kesempitan Pintu Bawah Panggul
PBP tidak merupakan bidang yang datar tetapi terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama yakni distansia tuberum.Apabila ukuran terakhir ini lebih kecil dari biasa maka sudut arcuspubis mengecil pula (± 80◦) agar supaya dalam hal ini kepala janin dapat lahir diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang PBP.Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang ,persalinan pervaginam dapat dilaksanakan ,walaupun dengan perlukaan luas pada perenium.Dengan distensia tuberum bersama dengan diameter sagitalis posterior lebih kurang dari 15cm timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa.(Sumber:Wiknjosastro,2007)

Ukuran-ukuran yang penting adalah :
 Diameter Transversa ( Diameter diantara kedua tuber ischiiadika : 11 Cm )
 Diameter antara posterior dari pinggir bawah symfisis ke ujung os sacrum : 11,5 Cm
 Diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antara kedua tuber ischiadika ke ujung os sacrum : 7,5 Cm ( Sastrawinata,1981)

Pintu bawah panggul dikatakan sempit jika jarak antara tuber os ischii 8 Cm atau kurang. Jika jarak ini berkurang, dengan sendirinya arcus pubis meruncing. Oleh karena iti, besarnya arcus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul.
Jika segitiga depan dibatasi oleh arcus pubis, segitiga belakang tidak mempunyai batas tulang sebelah samping. Oleh karena itu, jelaslah bahwa jika jarak antara kedua tuber ischiadika sempit,kepala akan dipaksa keluar kesebelah belakang dan mungkin tidaknya persalinan bergantung pada besarnya segitiga belakang. Lahirnya kepala pada segitiga yang belakang biasanya menimbulkan robekan perineum yang besar.
Menurut Thoms distosia dapat terjadi jika jumlah ukuran antar kedua tuber ischii dan diameter sagitalis posterior 15 Cm ( Normal 11 Cm 7,5 Cm ).
Kesempitan pintu bawah panggul dapat menyebabkan gangguan putaran paksi. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan Sc, yang biasanya dan dengan episiotomy yang cukup luas ( Sastrawinata,1981 )



Prognosis :
Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan belangsung sendiri tanpa bilamana perlu pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin.
( Sastrawinata,1981)


Bahaya pada ibu :
Partus lama yang sering kali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan infeksi intra partum.
Dengan HIS yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik. Keadaan ini terkenal dengan nama rupture uteri mengancam, apalagi tidak segera diambil tindakan untuk mengurangi regangan, akan timbul rupture uteri.
Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalopelvik, jalan lahir pada suatu tempat ,mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis atau fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis.
( Sastrawinata,1981 )



Bahaya pada janin :
Partus lama dapat emningkatkan kematian perinatal, apalagi jika ditambah dengan infeksi intra partum.
Prolapsus funikuli apa lagi terjadi, mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan memerlukan kelahirannya dengan segera apabila ia masih hidup.
Dengan adanya disproporsi sefalopelvik kepala janin dapat melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat ysng jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas-batas tersebut dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intracranial.
Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh symfisis pada panggul picak menyebabkan perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin,malahan dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis.
( Sastrawinata,1981)



Penanganan :
Untuk menangani persalinanpada disproporsi sefalopelvik yaitu :
1. Seksio Cesarea ( Sc )
Sc dapat dilakukan secara efektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai dan secara skunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.
Sc efektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat. Selain itu Sc tersebut diselenggarakan pada kesempitan rintangan apabila ada komplikasi seperti : primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit jantung, DLL.
Sc skunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat untuk persalinan per vaginan tidak atau belum dipenuhi (Wiknjosastro,2007 )
2. Persalinan Percobaan
Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janian dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan.
Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam 1 bidang, seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan dari pada kesempitan dalam beberapa bidang.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penanganan persalinan percobaan :
Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin.
Kualitas dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus terus diawasi.
Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk ke dalam rongga panggul dengan sempurna.
Menentukan berapa lama partus percobaan boleh berlangsung.
( Wiknjosastro,2007 )