TUBERKULOSIS
Latar belakang
Micobacterium tuberculosis (TB) telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia, menurut WHO sekitar 8 juta penduduk dunia diserang TB dengan kematian 3 juta orang per tahun (WHO, 1993). Di negara berkembang kematian ini merupakan 25% dari kematian penyakit yang sebenarnya dapat diadakan pencegahan. Diperkirakan 95% penderita TB berada di negara-negara berkembang Dengan munculnya epidemi HIV/AIDS di dunia jumlah penderita TB akan meningkat. Kematian wanita karena TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan serta nifas (WHO). WHO mencanangkan keadaan darurat global untuk penyakit TB pada tahun 1993 karena diperkirakan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB.
Di Indonesia TB kembali muncul sebagai penyebab kematian utama setelah penyakit jantung dan saluran pernafasan. Penyakit TB paru, masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. Hasil survey kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan bahwa tuberkulosis merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernapasan pada semua golongan usia dan nomor I dari golongan infeksi. Antara tahun 1979 ? 1982 telah dilakukan survey prevalensi di 15 propinsi dengan hasil 200-400 penderita tiap 100.000 penduduk.
Diperkirakan setiap tahun 450.000 kasus baru TB dimana sekitar 1/3 penderita terdapat disekitar puskesmas, 1/3 ditemukan di pelayanan rumah sakit/klinik pemerintahd an swasta, praktek swasta dan sisanya belum terjangku unit pelayanan kesehatan. Sedangkan kematian karena TB diperkirakan 175.000 per tahun.
Penyakit TB menyerang sebagian besar kelompok usia kerja produktif, penderita TB kebanyakan dari kelompok sosio ekonomi rendah. Dari 1995-1998, cakupan penderita TB Paru dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy) -atau pengawasan langsung menelan obat jangka pendek/setiap hari- baru mencapai 36% dengan angka kesembuhan 87%. Sebelum strategi DOTS (1969-1994) cakupannya sebesar 56% dengan angka kesembuhan yang dapat dicapai hanya 40-60%. Karena pengobatan yang tidak teratur dan kombinasi obat yang tidak cukup dimasa lalu kemungkinan telah timbul kekebalan kuman TB terhadap OAT (obat anti tuberkulosis) secara meluas atau multi drug resistance (MDR).

Definisi :
Penyakit Tuberkulosis: adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.
Kuman Tuberkulosis :
Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu taha terhadap asam pada pewarnaan, Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.

Cara Penularan :
Sumber penularana adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan, kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran linfe,saluran napas, atau penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya.
Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak menular.
Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

Resiko Penularan :
Resiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan berfariasi antara 1 ? 2 %. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 %, berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk, 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB, hanya 10 % dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB. Dari keterangan tersebut diatas, dapat diperkirakan bahwa daerah dengan ARTI 1 %, maka diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus) penderita tuberkulosis setiap tahun, dimana 50 % penderita adalah BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah; diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS.

Riwayat terjadinya Tuberkulosis

Infeksi Primer :
Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus, dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di Paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru, saluran linfe akan membawa kuma TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah 4 ? 6 minggu.
Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif.
Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu mengehentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.

Tuberkulosis Pasca Primer (Post Primary TB) :
Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.
Komplikasi Pada Penderita Tuberkulosis :
Komplikasi berikut sering terjadi pada penderita stadium lanjut :

Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas.
Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.
Bronkiectasis dan Fibrosis pada paru.
Pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.
Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya.
Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).
Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit.
Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. Pada kasus seperti ini, pengobatan dengan OAT tidak diperlukan, tapi cukup diberikan pengobatan simptomatis. Bila perdarahan berat, penderita harus dirujuk ke unit spesialistik.

Perjalanan Alamiah TB yang Tidak Diobati :
Tanpa pengobatan, setelah lima tahun, 50 % dari penderita TB akan meninggal, 25 % akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi, dan 25 % sebagai ?kasus Kronik? yang tetap menular (WHO 1996).

Pengaruh Infeksi HIV :
Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity), sehingga jika terjadi infeksi oportunistik, seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah penderita TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

Gejala - gejala Tuberkulosis
Gejala Umum :
Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih.
Gejala Lain Yang Sering Dijumpai :
Dahak bercampur darah.
Batuk darah.
Sesak napas dan rasa nyeri dada.
Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan.

Penemuan pederita Tuberkulosis (TB)
Penemuan Penderita Tuberkulosis Pada Orang Dewasa.
Penemuan penderita TB dilakukan secara Pasif, artinya penjaringan tersangka penderita dilaksanakan pada mereka yang datang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan. Penemuan secara pasif tersebut didukung dengan penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka penderita. Cara ini biasa dikenal dengan sebutan Passive Promotive Case Finding
Selain itu, semua kontak penderita TB paru BTA positif dengan gejala sama, harus diperiksa dahaknya. Seorang petugas kesehatan diharapkan menemukan tersangka penderita sedini mungkin, mengingat tuberkulosis adalah penyakit menular yang dapat mengakibatkan kematian.Semua tersangka penderita harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut-turut, yaitu sewaktu ? pagi ? sewaktu (SPS).
Penemuan Penderita Tuberkulosis Pada Anak.
Penemuan penderita tuberkulosis pada anak merupakan hal yang sulit. Sebagian besar diagnosis tuberkulosis anak didasarkan atas gambaran klinis, gambaran radiologis dan uji tuberkulin.

Diagnosis Tuberkulosis (TB)
Diagnosis Tuberkulosis Pada Orang Dewasa.
Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif.
Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang.
Kalau hasil rontgen mendukung TB, maka penderita diidagnosis sebagai penderita TB BTA positif.
Kalau hasil rontgen tidak mendukung TB, maka pemeriksaan lain, misalnya biakan.
Apabila fasilitas memungkinkan, maka dapat dilakukan pemeriksaan lain, misalnya biakan.
Bila tiga spesimen dahak negatif, diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1 ? 2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun gejala klinis tetap mencurigakan TB, ulangi pemeriksaan dahak SPS :
Kalau hasil SPS positif, didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif.
Kalau hasil SPS tetap negatif, lakukan pemriksaan foto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis TB.
- Bila hasil rontgen mendukung TB, diagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgen positif.
- Bila hasil ropntgen tidak mendukung TB, penderita tersebut bukan TB.

UPK yang tidak memiliki fasilitas rontgen, penderita dapat dirujuk untuk difoto rontgen dada.

ALUR DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU PADA ORANG DEWASA
Di Indonesia, pada saat ini, uji tuberkulin tidak mempunyai arti dalam menentukan diagnosis TB pada orang dewasa, sebab sebagian besar masyarakat sudah terinfeksi dengan Mycobacterium Tuberculosis Karena tingginya prevalensi TB. Suatu uji tuberkulin positif hanya menunjukkan bahwa yang bersangkutan pernah terpapar dengan Mycobacterium Tuberculosis . Dilain pihak, hasil uji tuberkulin dapat negatif meskipun orang tersebut menderita tuberkulosis. Misalnya pada penderita HIV / AIDS, malnutrisi berat, TB milier dan Morbili.

Refleksi Hari TBC Sedunia
Setiap tanggal 24 Maret diperingati sebagai hari Tuberkulosis (TBC) sedunia. Tahun ini peringatan hari TBC sedunia bertemakan "Every Breath Counts, Stop TB Now!". Tema ini menekankan pada kata "breath" yang tidak hanya berarti pernapasan, tetapi juga merupakan pusat dari segala aktivitas manusia. Sehingga, rusaknya "breath" karena TBC akan mengakibatkan rusaknya segala aktivitas manusia. Tema ini sekali lagi mengingatkan kita akan bahaya TBC dan urgensi pemberantasannya. Dalam rangka memperingati hari TBC ini juga dilakukan "2nd Stop TBC Partners", forum dan kampanye Stop TBC untuk 2004-2005 yang diselenggarakan di New Delhi.

Pembunuh massal
Tidaklah berlebihan kalau dikatakan bahwa bakteri mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan TBC adalah bekteri pembunuh massal. WHO memperkirakan bakteri ini membunuh sekitar 2 juta jiwa setiap tahunnya. Antara tahun 2002-2020 diperkirakan sekitar 1 miliar manusia akan terinfeksi. Dengan kata lain pertambahan jumlah infeksi lebih dari 56 juta tiap tahunnya. Biasanya 5-10 persen di antara infeksi berkembang menjadi penyakit, dan 40 persen di antara yang berkembang menjadi penyakit berakhir dengan kematian.
Jika dihitung, pertambahan jumlah pasien TBC akan bertambah sekitar 2,8-5,6 juta setiap tahun, dan 1,1-2,2 juta jiwa meninggal setiap tahun karena TBC. Perkiraan WHO, yakni 2 juta jiwa meninggal tiap tahun, adalah berdasarkan perhitungan ini. Angka ini adalah angka yang besar, karena 2-4 orang terinfeksi setiap detik, dan hampir 4 orang setiap menit meninggal karena TBC ini. Kecepatan penyebaran TBC bisa meningkat lagi sesuai dengan peningkatan penyebaran HIV/AIDS dan munculnya bakteri TBC yang resisten terhadap obat.
Selain itu migrasi manusia juga mempercepat penyebaran TBC. Di Amerika Serikat, hampir 40 persen dari penderita TBC adalah orang yang lahir di luar negeri. Mereka imigrasi ke Amerika dan menjadi sumber penyebaran TBC. Begitu juga dengan meningkatnya jumlah pengungsi akibat perang dengan lingkungan yang tidak sehat sehingga memudahkan penyebaran TBC. Diperkirakan sebanyak 50 persen dari pengungsi di dunia berpeluang terinfeksi TBC.
Di kawasan Asia Tenggara, data WHO (http:www.whosea.org) menunjukan bahwa TBC membunuh sekitar 2.000 jiwa setiap hari. Dan sekitar 40 persen dari kasus TBC di dunia berada di kawasan Asia Tenggara. Dua di antara tiga negara dengan jumlah penderita TBC terbesar di dunia, yaitu India dan Indonesia, berada di wilayah ini. Indonesia berada di bawah India, dengan jumlah penderita terbanyak di dunia, diikuti Cina di peringkat kedua.
Dibandingkan dengan penyakit menular lainnya, TBC juga menjadi pembunuh nomor satu di kawasan ini, di mana jumlahnya 2-3 kali jumlah kematian yang disebabkan oleh HIV/AIDS yang berada di peringkat kedua. Sementara itu, penyakit tropis seperti demam berdarah dengue (DBD) tidak sampai sepersepuluhnya. Kita bisa membayangkan betapa seriusnya masalah TBC ini.
Karena itu, perlu kita sadari kembali bahwa TBC adalah penyakit yang sangat perlu mendapat perhatian untuk ditanggulangi. Karena bakteri mycobacterium tuberculosis sangat mudah menular melalui udara pada saat pasien TBC batuk atau bersin, bahkan pada saat meludah dan berbicara. Satu penderita bisa menyebarkan bakteri TBC ke 10-15 orang dalam satu tahun.
Berdasarkan data Rumah Sakit "Prof DR Sulianti Saroso" (http:www.infeksi.com), di Indonesia tiap tahun terdapat 583 ribu kasus dan 140 ribu di antaranya meninggal dunia. Jika dihitung, setiap hari 425 orang meninggal akibat TBC di Indonesia. Kalau 1 orang pasien bisa menularkan ke 10 orang, pada tahun berikutnya jumlah yang tertular adalah 5,8 juta orang. Karena itu, jelaslah bahwa TBC adalah pembunuh massal yang harus diberantas.

Terapi TBC
Karena yang menjadi sumber penyebaran TBC adalah penderita TBC itu sendiri, pengontrolan efektif TBC mengurangi pasien TBC tersebut. Ada dua cara yang tengah dilakukan untuk mengurangi penderita TBC saat ini, yaitu terapi dan imunisasi. Untuk terapi, WHO merekomendasikan strategi penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan langsung atau dikenal dengan istilah DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy). Dalam strategi ini ada tiga tahapan penting, yaitu mendeteksi pasien, melakukan pengobatan, dan melakukan pengawasan langsung.
Deteksi atau diagnosa pasien sangat penting karena pasien yang lepas dari deteksi akan menjadi sumber penyebaran TBC berikutnya. Seseorang yang batuk lebih dari 3 minggu bisa diduga mengidap TBC. Orang ini kemudian harus didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi kuman TBC atau tidak. Sampai saat ini, diagnosa yang akurat adalah dengan menggunakan mikroskop. Diagnosa dengan sinar-X kurang spesifik, sedangkan diagnosa secara molekular seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) belum bisa diterapkan.
Jika pasien telah diidentifikasi mengidap TBC, dokter akan memberikan obat dengan komposisi dan dosis sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Adapun obat TBC yang biasanya digunakan adalah isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin, dan ethambutol. Untuk menghindari munculnya bakteri TBC yang resisten, biasanya diberikan obat yang terdiri dari kombinasi 3-4 macam obat ini.
Dokter atau tenaga kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat serta perkembangan pasien. Ini sangat penting karena ada kecendrungan pasien berhenti minum obat karena gejalanya telah hilang. Setelah minum obat TBC biasanya gejala TBC bisa hilang dalam waktu 2-4 minggu. Walaupun demikian, untuk benar-benar sembuh dari TBC diharuskan untuk mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan. Efek negatif yang muncul jika kita berhenti minum obat adalah munculnya kuman TBC yang resisten terhadap obat. Jika ini terjadi, dan kuman tersebut menyebar, pengendalian TBC akan semakin sulit dilaksanakan.
DOTS adalah strategi yang paling efektif untuk menangani pasien TBC saat ini, dengan tingkat kesembuhan bahkan sampai 95 persen. DOTS diperkenalkan sejak tahun 1991 dan sekitar 10 juta pasien telah menerima perlakuan DOTS ini. Di Indonesia sendiri DOTS diperkenalkan pada tahun 1995 dengan tingkat kesembuhan 87 persen pada tahun 2000 (http:www.who.int). Angka ini melebihi target WHO, yaitu 85 persen, tapi sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di Indonesia masih rendah. Berdasarkan data WHO, untuk tahun 2001, tingkat deteksi hanya 21 persen, jauh di bawah target WHO, 70 persen. Karena itu, usaha untuk medeteksi kasus baru perlu lebih ditingkatkan lagi.

Imunisasi
Pengontrolan TBC yang kedua adalah imunisasi. Imunisasi ini akan memberikan kekebalan aktif terhadap penyaki TBC. Vaksin TBC, yang dikenal dengan nama BCG terbuat dari bakteri M tuberculosis strain Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Bakteri ini menyebabkan TBC pada sapi, tapi tidak pada manusia. Vaksin ini dikembangkan pada tahun 1950 dari bakteri M tuberculosis yang hidup (live vaccine), karenanya bisa berkembang biak di dalam tubuh dan diharapkan bisa mengindus antibodi seumur hidup. Selain itu, pemberian dua atau tiga kali tidak berpengaruh. Karena itu, vaksinasi BCG hanya diperlukan sekali seumur hidup. Di Indonesia, diberikan sebelum berumur dua bulan.
Imunisasi TBC ini tidak sepenuhnya melindungi kita dari serangan TBC. Tingkat efektivitas vaksin ini berkisar antara 70-80 persen. Karena itu, walaupun telah menerima vaksin, kita masih harus waspada terhadap serangan TBC ini. Karena efektivitas vaksin ini tidak sempurna, secara global ada dua pendapat tentang imunisasi TBC ini. Pendapat pertama adalah tidak perlu imunisasi. Amerika Serikat adalah salah satu di antaranya. Amerika Serikat tidak melakukan vaksinasi BCG, tetapi mereka menjaga ketat terhadap orang atau kelompok yang berisiko tinggi serta melakukan diagnosa terhadap mereka. Pasien yang terdeteksi akan langsung diobati. Sistem deteksi dan diagnosa yang rapi inilah yang menjadi kunci pengontorlan TBC di AS.
Pendapat yang kedua adalah perlunya imunisasi. Karena tingkat efektivitasnya 70-80 persen, sebagian besar rakyat bisa dilindungi dari infeksi kuman TBC. Negara-negara Eropa dan Jepang adalah negara yang menganggap perlunya imunisasi. Bahkan Jepang telah memutuskan untuk melakukan vaksinasi BCG terhadap semua bayi yang lahir tanpa melakukan tes Tuberculin, tes yang dilakukan untuk mendeteksi ada-tidaknya antibodi yang dihasikan oleh infeksi kuman TBC. Jika hasil tes positif, dianggap telah terinfeksi TBC dan tidak akan diberikan vaksin. Karena jarangnya kasus TBC di Jepang, dianggap semua anak tidak terinfeksi kuman TBC, sehingga diputuskan bahwa tes Tuberculin tidak perlu lagi dilaksanakan.
Bagaimana dengan Indonesia? Karena Indonesia adalah negara yang besar dengan jumlah penduduk yang banyak, agaknya masih perlu melaksanakan vaksinasi BCG ini. Dengan melaksanakan vaksinasi ini, jumlah kasus dugaan (suspected cases) jauh akan berkurang, sehingga memudahkan kita untuk mendeteksi pasien TBC, untuk selanjutnya dilakukan terapi DOTS untuk pasien yang terdeteksi. Kedua pendekatan, yaitu vaksinasi dan terapi perlu dilakukan untuk memberantas TBC dari bumi Indonesia.
: Andi Utama (Peneliti Puslit Bioteknologi-LIPI dan Pemerhati Masalah Kesehatan)


PERANGI TBC :
10 HAL TENTANG TBC DAN PENANGGULANGANNYA.
10 FAKTA PENTING MENGENAI SITUASI TBC DI INDONESIA
Tiap tahun terdapat 583.000 kasus TBC di Indonesia
Secara nasional, TBC ?membunuh? kira-kira 140.000 orang setiap tahun
Setiap hari 425 orang meninggal akibat TBC di Indonesia.
Indonesia merupakan ?penyumbang? kasus TBC ke-3 di Dunia, setelah RRC dan India.
Tingkat resiko untuk terserang TBC di Indonesia berkisar antara 1,7 % - 4,4 % ( menurut data 1972-1987 ).
Sekitar ¾ pasien TBC di Indonesia tergolong dalam usia produktif.
Tahun 1995, pemerintah Indonesia mulai mengadopsi starategi DOTS (Directly Observed Tratment Short-Course) untuk menanggulangi TBC.
Tahun 1996, obat TBC di Puskesmas diberikan dalam bentuk Kombipak.
Tahun 1999 merupakan dimulainya era penting dalam penanggulangan TBC di Indonesia, karena dibentuknya GERDUNAS-TBC (Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan TBC) yang merupakan wujut nyata kemitraan dengan berbagai sektor yang terkait dalam penanggulangan TBC di Indoensia.
Penelitian ekonomi kesehatan di Indonesia menemukan bahwa jika pengobatan dapat diterapkan secara dini, setiap US$¬¬ 1 yang untuk program penanggulangan TBC, maka akan dapat menghemat US$¬¬ 55 dalam waktu 20 tahun.

10 FAKTA PENTING MENGENAI TBC
Tiap tahun selalu terdapat peningkatan jumlah penderita TBC yang tinggi dibandingkan tahun sebelumnya.
TBC membunuh lebih banyak kaum muda dan wanita dibandingkan penyakit menular lainnya.
Terdapat sekitar 2 sampai 3 juta orang meninggal akibat TBC setiap tahun. Sesungguhnya setiap kematian akibat TBC itu bisa dihindari.
Setiap detik, ada 1 orang yang meninggal akibat tertular TBC.
Setiap 4 detik, ada yang sakit akibat tertular TBC.
Setiap tahun. 1 % dari seluruh populasi di seluruh dunia terjangkit oleh penyakit TBC.
Sepertiga dari jumlah penduduk di dunia ini sudah tertular oleh kuman TBC (walaupun) belum terjangkit oleh penyakitnya.
Penderita TBC yang tidak berobat dapat menularkan pentakit kepada sekitar 10 ? 15 orang dalam jangka waktu 1 tahun.
Seperti halnya flu, kuman TBC menyebar di udara pada saat seseorang yang menderita TBC batuk dan bersin, meludah atau berbicara.
Kuman TBC biasanya menyerang paru-paru.

10 FAKTA PENTING MENGENAI TBC & PERPINDAHAN PENDUDUK
Sekitar 50 % dari jumlah pengungsi di seluruh dunia kemungkinan telah tertular TBC, Setiap tahunnya, lebih dari 17.000 orang pengungsi menderita sakit akibat TBC.
Populasi pengungsi menghadapi peningkatan masalah akibat TBC; jumlah pengungsi dan pelarian di seluruh dunia telah berlipat 9 kali selama 20 tahun terakhir.
Penderita TBC yang tidak dirawat dapat menyebarkan penyakitnya secara cepat, terutama di lingkungan penampungan dan kamp pengungsi, Amatlah sulit memberikan perawatan TBC bagi penduduk yang berpindah-pindah.
WHO merekomendasikan bahwa TBC harus menjadi prioritas utama, sesegera mungkin setelah fase darurat bagi para pengungsi itu berlalu.
Turisme, perjalanan antar-negara dan migrasi menunjang terjadinya penyebaran kuman TBC.
Di banyak negara industri maju, paling tidak setengah dari jumlah kasus TBC, ditemukan pada orang-orang yang lahir di negara lain.
Di Amerika Serikat, 1/3 dari jumlah kasus TBC, ditemukan pada orang yang tempat kelahirannya bukan di AS
Jumlah kasus TBC di AS diantara orang-orang yanglahirnya bukan di AS, senantiasa meningkat setiap tahun.
Kaum gelandangan di negara maju merupakan golongan yang resiko tertular TBC-nya semakin meningkat.
Pada tahun 1995, dilaporkan bahwa hampir 30 % dari populasi gelandangan di San Francisco (AS) dan sekitar 25 % dari populasi gelandangan di London (Inggris) telah tertular oleh kuman TBC ? jauh lebih tinggi daripada rata-rata nasional di kedua negara tersebut.

10 FAKTA PENTING MENGENAI TBC & PEREMPUAN
TBC merupakan penyakit menular paling ganas yang menyerang dan membunuh kaum perempuan.
Lebih dari 900 juta wanita di seluruh dunia tertular oleh kuman TBC. 1 juta diantaranya akan meninggal dan 2,5 juta akan segera menderita penyakit tersebut pada tahun ini, Perempuan yang menderita TBC ini berusia antara 15 ? 44 tahun.
TBC merupakan penyakit pembunuh yang paling mematikan bagi perempuan muda usia.
TBC memiliki andil sekitar 9 % dari kematian berusia 15-44 tahun, dibandingkan penyebab kematian lainnya (akibat perang:4%,HIV:3%,dan penyakit jantung:3 % ).
Perempuan dalam usia reproduksi lebih rentan terhadap TBC dan lebih mungkin terjangkit oleh penyakit TBC dibandingkan pria dari kelompok usia yang sama.
Wanita pada kelompok usia reproduksi juga beresiko lebih tinggi terhadap penuaran HIV.
Di sebagian negara Afrika, jumlah perempuan yang terjangkit TBC lebih besar dibandingkan jumlah penderita pria.
TBC menyebabkan jumlah kematian lebih besar bagi wanita dibandingkan kematian akibat melahirkan.
Di beberapa bagian dunia, stigma atau rasa malu akibat TBC menyebabkan terjadinya isolasi, pengucilan dan perceraian bagi kaum wanita.
Di beberapa bagian dunia, pergerakan kaum perempuan sedang mengusahakan adanya upaya lebih baik penanggulangan penyakit TBC.

APAKAH DOTS ITU ?
DOTS atau kependekan dari Directly Observed Treatment, Short-course adalah strategi penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan secara langsung.
Dengan menggunakan startegi DOTS, maka proses penyembuhan TBC dapat secara cepat.
DOTS menekankan pentingnya pengawasan terhadap penderita TBC agar menelan obatnya secara teratur sesuai ketentuan sampai dinyatakan sembuh.
Strategi DOTS memberikan angka kesembuhan yang tinggi, bisa sampai 95 %. Startegi DOTS direkomendasikan oleh WHO secara global untuk menanggulangi TBC.

Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen, yaitu :
o Adanya komitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh-sungguh menanggulangi TBC.
o Diagnosis penyakit TBC melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopis
o Pengobatan TBC dengan paduan obat anti-TBC jangka pendek, diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Menelan Obat).
o Tersedianya paduan obat anti-TBC jangka pendek secara konsisten.
o Pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TBC sesuai standar.

Bank dunia menyatakan strategi DOTS merupakan strategi kesehatan yang paling ?cost effective?.
Bangladesh : Dengan strategi DOTS, angka kesembuhan mampu mencapai sekitar 80 %.
Maldives : Angka kesembuhan mencapai angka sekitar 85 % berkat strategi DOTS.
Nepal : Setelah menggunakan DOTS, angka kesembuhan mencapai 85 % - sebelumnya hanya mencapai 50 %.
RRC : Tingkat kesembuhan mencapai 90 % dengan DOTS.
________________________________________
Tanggal dibuat : 22/03/2005 . 08:32
Revisi terakhir : 03/02/2007 . 12:23
Kategori : PENYAKIT
Halaman pernah dibaca 150319 kali
KEHAMILAN YANG MENGGAMBARKAN PENYAKIT JANTUNG
Banyak gejala pada kehamilan yang dapat menggambarkan penyakit jantung. Selama kehamilan terus berlangsung, pembesaran uterus menekan diagfragma ke atas sehingga menurunkan kapasitas vital dan total volume paru, menyebabkan sulit bernafas. Udema pada ekstremitas terjadi pada hampir semua wanita hamil, sebagai akibat meningkatnya total sodium dan air dalam tubuh dan kompresi vena kava inferior pada uterus yang matang. Kompresi vena kava inferior menyebabkan menurunnya venous return ke jantung dan menyebabkan sakit kepala ringan dan sinkop. Palpitasi bisa terjadi dan biasanya merupakan tanda sinus takikardi, yang normal pada kehamilan. Bagaimanapun, paroksismal nokturnal dyspnoea dan sinkop, hemoptisis dan nyeri dada bukan merupakan gejala normal pada kehamilan dan harus dievaluasi lebih lanjut. Peningkatan volume plasma menyebabkan vena jugularis terisi lebih banyak dan tekanan vena sentral sedikit meningkat. Perubahan ukuran dan massa pada ventrikel kiri yang berhubungan dengan peningkatan volume dapat menyebabkan apical impulse bergeser ke kiri. Elevasi dan rotasi jantung yang disebabkan pelebaran uterus, juga memberi kontribusi pada pergeseran ini. Perubahan pada auskultasi pada kehamilan normal telah didokumentasikan dengan baik. Intensitas bunyi jantung I dan bunyi jantung III terdengar pada 84% pasien. Hal ini dapat menyebabkan kebingungan, karena dapat diinterpretasikan sebagai suatu murmur diastolik atau suatu opening snap. Bunyi jantung IV umumnya tidak terdengar pada kehamilan dan terdengar hanya pada sekitar 4% pasien.
Ejeksi murmur sistolik umumnya terdengar pada 96% wanita hamil normal, baik pada batas sternum bawah atau pada daerah katup pulmonal. Hal ini terjadi secara sekunder terhadap perubahan hiperdinamik, mengindikasi adanya peningkatan aliran yang melalui katup aorta. Oleh karena itu, kecurigaan adanya murmur ejeksi sistolik, yang perlu dirujuk kepada ahli jantung, termasuk murmur pansistolik yang menyebar ke seluruh prekordium dan karotis dan kelainan lain dengan intensitas yang tidak berubah dengan posisi. Murmur diastol tidak umum ditemukan pada kehamilan dan biasanya menandai adanya fungsi atau anatomi jantung yang tidak normal, yang memerlukan evaluasi lebih jauh. Sebagai tambahan, murmur sistolik atau kontinyu dapat terdengar pada ruang intercosta kanan atau kiri, berkenaan dengan meningkatnya aliran darah pada arteri mammaria interna. Murmur ini dapat berubah saat dilakukan penekanan pada stetoskop atau saat pasien pada posisi tegak lurus. Suara redup vena pada fossa supraklavikula kanan dapat membingungkan dengan murmur kontinyu pada patent ductus arteriosus (PDA) atau fistula arteri-vena. Secara umum, murmur sistolik pada stenosis katup meningkat intensitasnya selama gestasi sebagai akibat dari meningkatnya volume sirkulasi darah dan stroke volume dan murmur regurgitasi menurun intensitasnya sebagai akibat menurunnya tahanan perifer total.

MENYELIDIKI PASIEN DENGAN PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN
Elektrokardiografi (EKG)
Perubahan normal pada pembacaan EKG yang muncul selama kehamilan mencakup sinus takikardi, pergeseran axis QRS ke kiri atau ke kanan dan denyut prematur atrium atau ventrikel. Denyut prematur atrium dan ventrikel, sinus aritmia, sinus arrest dengan irama nodal escape, wandering atrial pacemaker dan paroksismal supraventrikular takikardi, umumnya tidak terjadi selama proses melahirkan. ST segment elevasi, depresi, atau perubahan amplitudo gelombang P, QRS, atau T harus diinterpretasikan secara hati-hati. Beberapa pengarang telah melaporkan hal ini tidak menjadi masalah.
Dengan tidak adanya gejala, banyak perubahan EKG yang tidak spesifik ini tidak membutuhkan evaluasi lebih lanjut. EKG lebih berguna untuk mendiagnosa aritmia daripada untuk menggambarkan kelainan struktural.

Ekokardiografi
Ekokardiografi (m-mode, two-dimensional, Doppler) merupakan tes diagnostik non invasif yang terpilih pada kehamilan dan tidak menimbulkan bahaya terhadap janin. Prosedur ini akan menyediakan informasi mengenai cadangan kardiovaskular, termasuk diagnosa definitif dari berbagai kelainan struktural. Transesophageal echocardiography aman dan berguna untuk menyelidiki kelainan jantung kongenital yang kompleks dan endokarditis infektif, terutama pada pasien dengan katup prostetik atau pasien yang sebelumnya menjalani operasi. Perubahan echocardiography normal selama kehamilan mencakup peningkatan ukuran jantung dan massa ventrikel kiri. Sebuah efusi perikardial yang kecil dapat tercatat. Penyelidikan lain telah menunjukkan regurgitasi ringan pada katup, yang tidak memiliki makna klinis. Bagaimanapun, kelainan apapun pada ekokardiogram membutuhkan evaluasi klinis.



Radiografi dada
Paparan terhadap sinar X, terutama selama trimester pertama, dapat berbahaya terhadap janin, dan harus dihindari selama kehamilan. Bagaimanapun, radiografi dada normal dengan memberi penutup pada abdomen memberi dosis sekitar 0,1 rad terhadap ibu dan hanya sekitar 0,008 rad terhadap janin. Ini berarti janin dapat terpapar terhadap 625 kali radiografi dada sebelum melebihi batas 5 rads untuk durasi pada kehamilan.
Perubahan yang terlihat pada radiografi dada pada kehamilan normal dapat menggambarkan adanya penyakit jantung. Hal ini mencakup peningkatan ringan ukuran jantung , pergeseran jantung secara horizontal yang meningkat seiring gestasi, batas jantung kiri dan supply pembuluh darah pulmonal yang penuh seiring pembesaran palsu (pseudoenlargement) di atrium kiri yang berkaitan dengan lordosis tulang belakang.

Magneting resonance imaging
Prosedur ini hanya memberi sedikit peranan, walaupun terdapat peningkatan minat dan penelitian dalam hal ini. MRI merupakan model yang menarik untuk penyelidikan, selama tidak melibatkan iradiasi. Bagaimanapun, berbaring secara datar merupakan masalah yang serius pada kehamilan dengan penyakit jantung.

Radioisotope scanning
Radioisotope scan, seperti thallium scan atau positron emission tomography, menggunakan paparan terhadap irradiasi sehingga berpotensi mendatangkan resiko pada kehamilan. Informasi yang sama dapat diperoleh menggunakan modalitas lain seperti stress echocardiography, yang tidak menggunakan radiasi. Uji latih dapat dilakukan secara aman pada kehamilan untuk menduga penyakit jantung iskemik atau kapasitas fungsional. Bradikardi janin telah dilaporkan dengan uji maksimal dan untuk itu pasien tidak diizinkan untuk melebihi 75% dari heart rate maksimalnya.

Invasive investigations
Kateterisasi jantung menghasilkan paparan sekitar 0,005 rads pada janin yang telah dilindungi penutup. Jika kateterisasi jantung diperlukan, akses dari arteri radialis atau arteri brakialis sebaiknya digunakan daripada pendekatan dari arteri femoral, yang berarti paparan radiasi yang lebih sedikit terhadap janin. Akses dari arteri radialis sekarang lebih populer daripada pendekatan dari arteri brakhialis, dengan kateter yang lebih kecil dan bentuk balon dan stent yang lebih baik, percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) dapat dibawa keluar secara aman melalui rute arteri radialis, jika diperlukan.

PENATALAKSANAAN PASIEN HAMIL DENGAN PENYAKIT JANTUNG
Pertimbangan umum
Untuk meminimalkan resiko maternal dan fetal pada wanita hamil dengan penyakit jantung yang terjadi bersamaan membutuhkan usaha bersama dari para spesialis yang berpengalaman dengan penatalaksanaan mereka. Tim ini hendaknya melibatkan dokter ahli kandungan, ahli jantung, ahli anestesi dan jika perlu, ahli bedah jantung. Klinik yang berisi berbagai ahli lebih dipilih dan kunjungan sebelum kehamilan akan memerlukan konseling yang sesuai berkenaan dengan potensi resiko meternal dan fetal pada kehamilan. Pengaturan ini akan memberi dugaan yang akurat dari keparahan dan perjalanan lesi jantung pada wanita tsb dan cadangan kardiovaskularnya.
Kehamilan merupakan kontraindikasi pada Eisenmenger sindrom, hipertensi pulmonal ( didefinisikan sebagai tekanan pulmonal lebih dari 40 mmHg) dan sindrom Marfan dengan keterlibatan aorta (diameter lebih dari 40mm), masing-masing berhubungan dengan resiko tinggi. Wanita dengan riwayat kardiomiopati peripartum sebelumnya disarankan untuk tidak hamil lagi karena kondisi ini akan kambuh dan memiliki prognosis buruk.
Terapi obat harus ditinjau ulang. Kebanyakan obat kardiovaskulas dapat digunakan pada kehamilan saat ada indikasi, dengan mempertimbangkan potensi resiko dan keuntungan untuk ibu dan janin. Bagaimanapun, obat-obat tertentu, seperti angiotensin-converting enzyme inhibitor, harus dihindari pada kehamilan berkenanan dengan gagal ginjal neonatal dan kematian.
Sindrom Marfan memiliki model genetik Mendelian yang diturunkan secara genetik dimana penyakit jantung kongenital diturunkan secara multifaktorial. Penatalaksanaan pada pasien ini juga mencakup konseling tentang implikasi genetik pada janin. Walaupun resikonya kecil namun dapat setinggi 10% saat dua anggota keluarga terkena dan 50% jika tiga anggota keluarga terkena.
Saat hamil, wanita dengan penyakit jantung secepat mungkin ditangani oleh berbagai ahli di klinik. Sebagian besar dari mereka tidak memiliki masalah hemodinamik dan hanya membutuhkan sedikit intervensi atau tidak sama sekali, sementara sebagian lainnya dapat memperlihatkan gejala dekompensasi jantung. Terminasi kehamilan atau operasi jika ada indikasi, mungkin dibutuhkan. Idealnya operasi apapun hendaknya dilaksanakan sebelum kehamilan, namun pasien dengan intractable heart failure atau gejala yang tidak bisa ditoleransi dan kegagalan terapi medis dapat memerlukan bedah jantung. Pada pasien dengan mitral stenosis yang berat, jika ada indikasi ( contoh saat balloon valvuloplasti menjadi kontraindikasi ) valvotomi mitral tertutup lebih disarankan daripada operasi jantung terbuka dimana terdapat risiko tinggi terhadap janin. Dengan tehnik anastesi dan operasi yang canggih dan pemilihan pasien secara hati-hati, risiko valvulotomi tertutup tidak lebih tinggi daripada keadaan tidak hamil. Stres pada operasi itu sendiri dapat memicu persalinan dan untuk itu penggunaan tokolitik harus secara bijaksana.
Terkadang suatu PDA harus diligasi selama kehamilan karena derajat pirau kiri-kanan yang berat. Namun, penutupan defek septum atrium atau ventrikel sebaiknya dilakukan selama kehamilan karena perubahan hemodinamik yang dapat dipicu oleh penggunaan cardiopulmonary bypass. Namun telah dilaporkan beberapa operasi sukses dilakukan. Cardiopulmonary bypass dapat mengatasi hipotermia, perfusi arteri yang berkurang dan perubahan pada koagulasi, dan keseimbangan asam basa pada plasenta dan janin. Angka mortalitas janin yang dilaporkan adalah antara 2,9% dan 20,2% dan anangka mortalitas maternal adalah antara 0 sampai 21 %. Untuk menghindari komplikasi ini, cardiopulmonary support harusnya dengan aliran tinggi, normothermic, dan diaktifkan tanpa hyperkalaemic arrest. Operasi hendaknya dilakukan pada posisi left decubitus dengan persiapan untuk caesar jika kehamilan sudah lebih dari masa gestasi 24 minggu.
Wanita dengan penyakit jantung paling baik diterapi pada klinik berbagai ahli pada pusat pelayanan tersier. Tujuan utama dari penatalaksanaan selama kehamilan adalah untuk menghindari faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko gagal jantung dan untuk memulai terapi secara tepat. Faktor resiko gagal jantung mencakup anemia, infeksi (terutama infeksi saluran kemih), hipertensi, perkembangan aritmia dan kehamilan multipel. Pengawasan terhadap berat, tekanan darah dan denyut nadi, termasuk pemeriksaan kardiovaskular secara detail, hendaknya dilakukan setiap pemeriksaan antenatal untuk meyakinkan status hemodinamik pasien tetap optimal selama kehamilan.
Pemeriksaan ultrasound dini merupakan hal yang penting untuk mengkonfirmasi usia gestasi. Scan Ultrasound resolusi tinggi dengan echocardiography janin dilakukan pada usia gestasi 18- 22 minggu untuk menyingkirkan kelainan srtuktural, terutama kelainan jantung janin pada wanita dengan penyakit jantung kongenital seperti VSD (ventricular septal defect) , atrial septal defect , dan PDA. Penilaian perkembangan janin dengan scan ultrasound secara serial adalah penting pada wanita dengan penyakit jantung berat dan lesi jantung kongenital sianosis. Jika pertumbuhan intrauterine yang terhambat terlihat, keadaan janin sebaiknya dinilai dengan Doppler velocimetry dan biophysical profile .
Persalinan sebaiknya tanpa induksi karena alasan jantung, juga kemungkinan gagal induksi dan sepsis merupakan kontraindikasi. Bagaimanapun, induksi persalinan untuk alasan obstetri harus tetap dilakukan. Telah disepakati bahwa induksi yang mendekati persalinan dapat dibenarkan untuk rencana persalinan selama jam-jam siang pada kasus yang rumit, sehingga perawatan pasien dapat optimal. Secara umum, persalinan spontan lebih baik karena tidak ada bukti yang mengatakan bahwa operasi caesar elektif memberi keuntungan, baik untuk ibu maupun untuk janin. Namun untuk beberapa pasien dengan penyakit jantung berat, operasi caesar elektif dapat tetap menjadi pilihan yang terbaik. Penatalaksanaan intrapartum pada pasien dengan penyakit jantung sama pentingnya seperti pada wanita sehat. Persalinan yang lebih cepat akan meminimalkan stress persalinan pada ibu dan efek hipoksia pada janin. Penanganan harus dilakukan untuk menghindari supine hypotension berkenaan dengan efek kompresi aortocaval oleh uterus yang gravid. Hal ini dapat dicapai dengan menopang ibu dengan bantal atau dengan berbaring pada posisi lateral kiri..
Keseimbangan cairan memerlukan perhatian lebih. Banyak persalinan yang tidak familier dengan kateter Swan-Ganz yang digunakan untuk monitor tekanan. Namun menjadi indikasi pada kasus-kasus resiko tinggi saat penggunaan cairan, diuretik dan agen ionotropic pada persalinan diperlukan. Untungnya, pada kebanyakan pasien, persalinan berlangsung cepat dan tanpa komplikasi.
Pada sebagian besar pasien dengan cadangan sirkulasi yang adekuat, anestesi epidural cukup efektif dan dapat ditoleransi dengan baik. Anestesi epidural menurunkan cardiac output dengan menurunkan pengisian vena yang diikuti dengan dilatasi arteri perifer. Hal ini ditandai dengan tekhnik anestesi lokal dosis rendah. Anestesi epidural tinggi dapat berbahaya karena dapat menghambat plexus simpatis jantung yang dapat memicu denyut nadi yang menurun secara tiba-tiba. Walaupun anestesi epidural dapat menstabilkan hemodinamik, tatap harus digunakan secara hati-hati pada hipertensi pulmonal primer atau pirau kanan ke kiri. Di bawah keadaan ini, anestesi umum dapat menjadi pilihan yang lebih aman. Hamil dapat hadiah uang.. !!!
Kebanyakan pasien mengalami persalinan yang cepat, terutama saat mereka telah mengkonsumsi digoxin. Weaver dan Pearson membuat sebuah postulat bahwa digoxin memiliki efek stimulasi secara langsung pada myometrium. Persalinan dibantu untuk meminimalkan peningkatan tekanan darah secara drastis yang disebabkan usaha mengedan. Namun melakukan persalinan dengan bantuan alat pada pasien yang mudah mendorong bayi keluar dengan sendirinya tidak memberi keuntungan apapun. Saat operasi caesar diindikasikan, pilihan jenis anestesi harus ditentukan sesuai individu, tergantung pada kepentingan dan status penyakit maternal. Anestesi epidural aman selama tetap memperhatikan pengisian cairan dan pengawasan ketat. Anestesi spinal dapat menurunkan tekanan darah secara drastis. Walaupun kontroversial, anestesi umum mungkin lebih dipilih pada sindrom Eisenmenger.
Penggunaan obat sitotoksik pada kala III persalinan masih diperdebatkan. Syntometrine, kombinasi Syntocinon dan ergometrine, menurut teori akan menyebabkan kontraksi tonik pada uterus, memaksa sekitar 500 ml darah memasuki sirkulasi. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan atrium kiri dan merugikan pada pasien dengan stenosis mitral yang signifikan. Bagaimanapun, dalam situasi dimana perdarahan postpartum sulit diatasi, egometrine merupakan obat pilihan. Pada keseimbangan, Syntocinon lebih dipilih untuk profilaksis daripada ergometrine sejak syntocinon memiliki efek pada pembuluh darah dan dapat digunakan sbagai cairan infus. Obat ini juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan diuretik seperti furosemide. Oxytocics digunakan bersamaan pada pasien dengan gagal jantung.
Karena tingginya angka mortalitas pada endokarditis infektif, banyak pusat kesehatan yang telah menetapkan praktek pemberian antibiotik profilaksis saat persalinan dan masa puerperium (tabel 3). Pembenaran penggunaan antibiotik berdasarkan pada munculnya bakteremia transien yang asimptomatik pada lebih dari 5% ibu saat persalinan dan pada laporan endokarditis pada masa puerperium. Namun tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa regimen antibiotik ini memiliki efek pada frekuensi endokarditis. Pada lebih dari 2165 wanita dengan penyakit jantung rematik atau penyakit jantung kongenital dimana tidak digunakan antibiotik peripartum rutin, hanya ada 2 kasus (0,05%) dari endokarditis infektif yang secara samar-samar berhubungan dengan persalinan. Lebih jauh lagi, antibiotik profilaksis rutin membawa resiko toksisitas obat dan endokarditis resisten antibiotik. Di Inggris direkomendasikan antibiotik profilaksis hanya pada wanita dengan katup artifisial yang mempunyai resiko tinggi. Bagaimanapun, karena adanya potensi konsekuensi yang berat dan fatal pada endokarditis dan terapi biaya rendah, banyak yang menganjurkan antibiotik profilaksis pada pasien dengan penyakit jantung struktural.

Tabel 3. Profilaksis endokarditis.
Kriteria
• Katup jantung prostetik (termasuk katup bioprostetik dan homograft
• Malformasi kongenital
• Endokarditis bakterial sebelum
• Rematik dan disfungsi katup didapat (bahkan setelah operasi katup)
• Kardiomiopati hipertrofi.
• Prolaps katup mitral dengan regurgitasi katup.

Regimen yang direkomendasi
1 g ampicillin intravena/intramuscular + 120 mg gentamicin iv/im saat onset persalinan atau ruptur membran atau saat induksi anestesi dan 6-8 jam pasca persalinan.
Jika alergi terhadap penisilin , berikan 1 g vancomycin iv.

KESIMPULAN
Perencanaan waktu dan proses persalinan, analgesia dan anestesia, pengawasan ketat jantung dan lokasi persalinan harus direncanakan dengan baik, terutama pada pasien dengan penyakit yang berat. Pendekatan tim, termasuk pasien, sangat penting dalam proses membuat keputusan. Secara umum, persalinan normal per vaginam dengan analgesia yang efektif dan kala II yang cepat dan difasilitasi ( dengan forceps atau ekstraksi vacuum) lebih dipilih. Operasi caesar dilakukan untuk indikasi obstetri dan kondisi jantung yang spesifik. Kehilangan darah saat persalinan hendaknya diminimalkan dan diganti dengan segera jika diperlukan. Perawatan postpartum hendaknya mencakup early ambulation, perhatian pada masalah neonatal, dan pertimbangan kontrasepsi.


POIN-POIN PRAKTIS
Perubahan fisiologis normal
Perubahan hemodinamik dalam muncul selama kehamilan dan persalinan.
Volume plasma meningkat 50%.
Peningkatan denyut nadi dan stroke volume meningkatkan cardiac output 45%.
Autotransfusi sebanyak 500 ml darah muncul selama persalinan.
Denyut nadi, stroke volume, dan cardiac output kembali normal dalam 2 minggu setelah persalinan.

Patofisiologi
Lesi katup regurgitasi dan pirau kiri ke kanan yang ringan/sedang ditoleransi lebih baik berkenaan dengan penurunan tahanan perifer total.
Lesi katup stenosis, hipertensi pulmonal dan pirau kanan-kiri, ditoleransi dengan buruk.

Gejala dan tanda
Dyspnoea, edem perifer dan palpitasi biasa dikeluhkan pada kehamilan normal.
Muermur ejeksi sistolik ringan muncul pada 96% wanita hamil.
Murmur diastolik adalah abnormal.

Penyelidikan
EKG dan echocardiography aman pada kehamilan.
Radiasi ion hendaknya dihindari, dan bila memungkinkan, penutup di daerah pelvis harus digunakan.

Penatalaksanaan pada kehamilan
Penatalaksanaan harus melibatkan ahli kandungan, ahli jantung, ahli anestesi, dan ahli bedah jantung.
Sindrom Eisenmenger, hipertensi pulmonal, dan sindrom Marfan merupakan kontraindikasi untuk hamil.
Sebagian besar obat-obat kardiovaskular dapat digunakan pada kehamilan, dengan mempertimbangkan potensi resiko terhadap ibu dan bayi.
Indikasi untuk operasi sama seperti pada wanita yang tidak hamil.
Jika ada indikasi untuk operasi, cardiopulmonay bypass support harus dengan aliran tinggi, normothermic,dan diinisiasi tanpa hyperkalemic arrest.
Persalinan yang cepat lebih diinginkan dan penggunaan kateter Swan-Ganz didukung.
Obat oxytoxic dapat digunakan tapi harus dihindari jika bersamaan dengan gagal jantung.
Anestesi epidural secara umum dapat ditoleransi.
Antibiotik profilaksis peripartum direkomendasikan.


Kasus-kasus resiko tinggi
Sindrom Eisenmenger dihubungkan dengan kondisi maternal dan fetal yang buruk.
Hipertensi pulmonal memiliki resiko kematian maternal yang tinggi.
Saturasi oksigen yang rendah, hematokrit yang tinggi dan sinkop yang rekuren adalah pertanda prognosis yang buruk pada penyakit jantung sianotik kongenital.
Pada infark miokard akut, trombolisis merupakan kontraindikasi. PTCA dianjurkan jika diperlukan.
Kardiomiopati peripartum, walaupun jarang, membawa prognosis yang buruk dan kehamilan berikutnya merupakan kontraindikasi karena angka rekuren yang tinggi.

Kasus-kasus dengan resiko rendah dan sedang.
Pada stenosis mitral yang berat, terapi medis direkomendasikan. Ballon valvuloplasty dan valvotomy tertutup dapat dilakukan secara aman jika diperlukan.
Adanya peningkatan yang buruk atau penurunan pada aliran Doppler yang melintasi katup aorta pada stenosis aorta harus menjadi perhatian.
Resiko utama pada koartasio aorta dan sindrom Marfan merupakan resiko maternal dari diseksi aorta.
Pada katup prostetik, heparinisasi sistemik direkomendasikan selama minngu 6-12 minggu dan 2-3 minggu terakhir dari kehamilan.
Kondisi maternal dan fetal cukup baik pada penyakit jantung non sianotik dan lesi katup regurgitasi.( Patrick Chia, Hendrick Chia, dan Raman Subramaniam).

Sambil belajar : uang mengalir... Klik disini


Terakhir diperbaharui ( Thursday, 02 April 2009 )